Para compreender a atual crise do Sistema Único de Saúde – SUS brasileiro, é preciso examiná-lo em duas perspectivas, uma estrutural e outra conjuntural, e compreender que o SUS “padece de problemas estruturais que não foram desenvolvidos recentemente, mas desde sua instituição”, frisa Eugênio Vilaça Mendes, na entrevista a seguir, concedida à IHU On-Line, por e-mail.
Enquanto no Brasil os gastos totais do orçamento em saúde são da ordem de 8,7%, Mendes lembra que as evidências mostram que “nenhum país que desenvolveu sistemas públicos universais tem menos de 70% de gastos públicos em relação aos gastos totais em saúde”.
Entre os exemplos de países que direcionam mais gastos públicos em percentuais do PIB, ele menciona a Argentina, com investimentos da ordem de 4,7%, Canadá, com 7,6%,Costa Rica, com 7,5% e Panamá, com 10,1%. Segundo ele, “esses dados mostram, de forma eloquente, que há um subfinanciamento do SUS e que com este nível de dispêndio público não se pode chegar a um sistema público universal de qualidade. Além disso, o gasto em saúde no Brasil é muito iníquo porque, de um lado, os pobres cofinanciam o sistema de saúde suplementar por dois mecanismos: a renúncia fiscal e ao funcionar como um resseguro para a saúde suplementar nas ações de alta complexidade como fornecimentos de medicamentos de alto custo e prestação de serviços caros como hemodiálise, transplantes e outros”.
Entre as soluções estruturais para solucionar os problemas do SUS, Mendes pontua a necessidade de mudanças nos âmbitos macroeconômico e microeconômico deste sistema e no financiamento. “No plano macroeconômico as mudanças em busca de um sistema universal nunca é fácil. Envolve fortes interesses estruturados e sistemas de valores dos cidadãos em relação à saúde. Há que se responder a uma questão básica: que sistema de saúde os brasileiros desejam e quanto estão dispostos a pagar por eles? Deve-se considerar que cada pessoa que deixa o SUS para inscrever-se no sistema de saúde suplementar tem um gasto 2,5 vezes maior. Quem paga essa conta? No espaço macroeconômico os custos de não mudar, no curto prazo, parecem ser menores que os de mudar. Mas essa mudança terá que ocorrer em algum momento porque o modelo segmentado atual não tem viabilidade nos médio e longo prazo, nem para o SUS, nem para o sistema de saúde suplementar”, analisa.
Eugênio Vilaça Mendes possui graduação em Odontologia, mestrado em Administração, e doutorado em Cirurgia Bucal, pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Além disso, tem especialização em Planejamento de Sistema de Saúde, pela Fundação Oswaldo Cruz. Atualmente, é assessor da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, professor da Escola de Saúde Pública do Ceará, consultor para o projeto Qualisus do Banco Internacional de Reconstrução e Desenvolvimento (Banco Mundial) e consultor da Secretaria de Estado de Saúde do Espírito Santo.
Confira a entrevista.
IHU On-Line - Quais os avanços do SUS nos últimos anos?
Eugênio Vilaça Mendes - O SUS constitui a maior política de inclusão social do Brasil. Antes dele havia uma separação iníqua entre os que tinham cobertura pelo INAMPS e os que não tinham. O SUS transformou a saúde num direito de cidadania e acabou com a figura odiosa do indigente sanitário.
O SUS apresenta números exuberantes e bons resultados. Basta ver sua produção anual de serviços: mais de dois bilhões de procedimentos ambulatoriais, mais de 11 milhões de internações hospitalares, mais de 10 milhões de procedimentos de radioterapia e quimioterapia, mais de 200 mil cirurgias cardíacas e mais de 150 milhões de vacinas.
O SUS executa programas de saúde que são referência internacional como o Sistema Nacional de Imunizações, oPrograma de Controle de HIV/AIDS e o Sistema Nacional de Transplante de Órgãos e Tecidos, que apresenta a maior produção de transplantes de órgãos realizadas por sistemas públicos no mundo.
A Estratégia de Saúde da Família constitui o mais amplo programa de atenção primária à saúde do mundo (cobertura de 120 milhões de brasileiros) e em função dos resultados que vem produzindo na redução da mortalidade e da morbidade tem sido considerada um paradigma a ser seguido internacionalmente.
Em grande parte devido a esses processos, o SUS tem contribuído para a melhoria dos níveis de saúde da população em nosso país. Como exemplo, a taxa de mortalidade infantil caiu 40% entre 2000 e 2010.
IHU On-Line - Qual é a situação do sistema de saúde público brasileiro?
Eugênio Vilaça Mendes - A situação do SUS pode ser examinada numa perspectiva estrutural e conjuntural. É importante entender que o SUS padece de problemas estruturais que não foram desenvolvidos recentemente, mas desde sua instituição.
O SUS enfrenta três desafios estruturais: no plano da organização macroeconômica, o desafio da sua consolidação como sistema público universal; no plano da organização microeconômica, o desafio da superação da fragmentação por meio das redes de atenção à saúde; e no plano da sua sustentabilidade econômica, o desafio da solução de seu subfinanciamento.
O desafio no plano macroeconômico expressa-se no dilema entre a universalização e a segmentação. O nosso sistema público de saúde foi constitucionalmente concebido como um sistema universal de corte beveridgeano, ou seja, financiado por impostos gerais, à semelhança de países como Canadá, Itália, Reino Unido e Suécia. Contudo, em sua prática social, vem se estruturando como um sistema segmentado em que convivem três subsistemas: um sistema público, o SUS e dois sistemas privados, o sistema de saúde suplementar e o sistema de desembolso direto. Em certo sentido, buscamos a universalização, mas instituímos uma segmentação à moda dos Estados Unidos. Ao longo dos anos, o sonho da universalização foi sendo substituído pelo pesadelo da segmentação.
Há evidências que os sistemas públicos universais são mais efetivos, eficientes e equitativos que os sistemas segmentados. Os sistemas de saúde segmentados combinam diferentes modelos institucionais segundo diferentes clientelas, segregando-as em nichos institucionais singulares. Disso resulta, uma integração vertical em cada segmento e uma segregação horizontal entre eles, em que cada segmento, público ou privado, exercita as macrofunções de financiamento, regulação e prestação de serviços para sua população singular. Os Estados Unidos são um exemplo emblemático de sistema segmentado com sistemas públicos específicos para pobres (Medicaid), idosos (Medicare) e veteranos de guerra e sistema privados para quem pode pagar por si ou por meio de empresas. A iniquidade desse sistema expressa-se em dezenas de milhões de pessoas sem cobertura assistencial.
No plano microeconômico vige, nos subsistemas público e privado, uma crise que tem origem na inconsistência entre uma situação de saúde de predomínio forte de condições crônicas com um modelo de atenção à saúde voltado, prioritariamente, para a atenção às condições agudas. É como se tivéssemos uma situação de saúde no século XXI respondida socialmente por um sistema que foi desenvolvido na metade do século XX.
Isso não deu certo nos países desenvolvidos, isso não está dando certo no Brasil. O SUS - e também o sistema de saúde suplementar - para responder à situação de saúde de tripla carga de doenças com forte predomínio de condições crônicas, organiza-se de forma fragmentada (não há comunicação entre os diferentes serviços de saúde e não há coordenação no sistema) e presta os serviços de maneira episódica e descontínua, com um foco na atenção aos eventos agudos.
Os sistemas de atenção à saúde fragmentados apresentam algumas características que decorrem, em grande parte, de suas origens na primeira metade do século passado e da influência do flexnerianismo: organizam-se em componentes isolados; não dispõem de estruturas de coordenação eficazes; organizam-se de forma hierárquica; orientam-se prioritariamente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas; voltam-se para indivíduos; o sujeito é um paciente sem proatividade em seu cuidado; operam de forma reativa; têm ênfase em ações curativas e reabilitadoras; têm ênfase no cuidado profissional do médico; e adotam o sistema de pagamento por procedimentos. As evidências internacionais demonstram uma situação de crise desses sistemas fragmentados que se expressa em inefetividade, altos custos e baixa qualidade da atenção. Não tem sido diferente no Brasil.
No plano da sustentabilidade econômica, o SUS padece de um subfinanciamento crônico. Há que se reconhecer que o Brasil não gasta pouco em saúde, mas tem um gasto público em saúde muito baixo para seu estágio de desenvolvimento. A razão originária é que a generosidade dos constituintes expressa num SUS como direito de todos e dever do Estado não veio acompanhada de uma base material que sustentasse essa universalização pública da saúde. O gasto total em saúde de 9,5% do PIB é próximo ao de vários países desenvolvidos. Contudo, o gasto público em saúde é, apenas, 4,5% do PIB, ou seja, 47,5% do gasto total em saúde. Isso significa um gasto per capita em dólar corrigido pelo poder de compra de US$ 659,00.
As evidências mostram que nenhum país que desenvolveu sistemas públicos universais tem menos de 70% de gastos públicos em relação aos gastos totais em saúde. Comparações internacionais mostram gastos públicos em percentuais do PIB maiores que o brasileiro em países selecionados: Argentina, 4,7%; Canadá, 7,6%; Costa Rica, 7,5%; Estados Unidos, 7,9%; Panamá, 10,1%; Reino Unido, 7,8%; Uruguai, 5,5%. A razão disso é o baixo percentual de gastos em saúde no orçamento total dos governos brasileiros, apenas 8,7%.
Esses dados mostram, de forma eloquente, que há um subfinanciamento do SUS e que com este nível de dispêndio público não se pode chegar a um sistema público universal de qualidade. Além disso, o gasto em saúde no Brasil é muito iníquo porque, de um lado, os pobres cofinanciam o sistema de saúde suplementar por dois mecanismos: a renúncia fiscal e ao funcionar como um resseguro para a saúde suplementar nas ações de alta complexidade como fornecimentos de medicamentos de alto custo e prestação de serviços caros como hemodiálise, transplantes e outros.
IHU On-Line - O senhor concorda que o SUS enfrenta uma crise atualmente, como tem sido amplamente noticiado pela mídia? Quais são as causas dessa crise e qual é a sua magnitude?
Eugênio Vilaça Mendes - Sim, o SUS enfrenta atualmente a maior crise de sua história. Neste momento manifesta-se um componente conjuntural da crise do SUS que agudiza os problemas estruturais de longo prazo e que decorre de um profundo desarranjo nacional determinado pela conjunção de crise econômica e de crise política.
Os problemas econômicos geram crescimento negativo do produto interno bruto (PIB), o que determina uma crise fiscal que atinge, ao mesmo tempo, a União, os estados e os municípios que apresentam quedas significativas de arrecadação tributária. Há uma situação econômica que contribui para o aumento do desemprego e para a diminuição da renda média do trabalho.
O subfinanciamento histórico do SUS que não foi respondido com ações legislativas como a não aprovação o Projeto Saúde + 10 e pela Emenda Constitucional nº 86 agravou-se com os recentes cortes orçamentários na saúde, especialmente do Ministério da Saúde.
O aumento do desemprego e a queda da renda média do trabalho tendem a aumentar o número de pessoas que utilizam exclusivamente o SUS para as ações de assistência médica, enquanto esse sistema conta com menos recursos para atendê-las, aprofundando seu subfinanciamento. Por outro lado, o aumento da inflação e a valorização do real contribuem para o aumento da inflação médica que vai se aproximando de 20% ao ano.
Por outro lado, a crise política manifesta-se no esfacelamento dos processos de representação política e no esgotamento das formas tradicionais de decisão política, o que dificulta a construção e a implementação de uma agenda mínima sobre o futuro de nosso país, incluindo uma nova agenda para a saúde.
IHU On-Line - Como interpreta a crise do SUS nos estados e municípios brasileiros? De quem é a responsabilidade da crise do sistema de saúde?
Eugênio Vilaça Mendes - O Brasil adotou um sistema de federalismo que repercute no SUS sob a forma de um federalismo sanitário de tipo cooperativo. Por consequência as responsabilidades e as competências na saúde são compartilhadas entre União, estados e municípios.
Em função do sistema tributário vigente, a União concentra a maior parte das receitas tributárias, ao tempo em que diminui os seus gastos em saúde. No período entre 2007 e 2014 os gastos em saúde cresceram 40,4% no Ministério da Saúde, 49,4% nos estados e 71,6% nos municípios. Em 2014, os gastos públicos em saúde foram de 42,5% da União, 26,5% dos estados e 31% dos municípios. Esses dados mostram que a maior responsabilidade pela crise do SUS advém do subfinanciamento impulsionado pelos gastos insuficientes do Ministério da Saúde.
A crise fiscal atual consagra a falência definitiva do modelo de federalismo sanitário que vem sendo praticado no SUS e que deve ser repensado radicalmente. O Brasil real pouco tem a ver com normativa federal produzida de forma exagerada e minudente nos gabinetes do Ministério da Saúde em Brasília. Um novo federalismo sanitário há de redistribuir competências e receitas fiscais da União, estados e municípios e há de focar os esforços de governança do SUS em entes interfederativos situados nas regiões de saúde, subestaduais e supramunicipais, em que se implantarão as redes de atenção à saúde.
IHU On-Line - Os planos de saúde privados contribuem de algum modo para a atual crise da saúde pública? Qual é a situação dos planos de saúde privados no país?
Eugênio Vilaça Mendes - O sistema segmentado brasileiro tem um componente importante no sistema privado de saúde suplementar. Esse sistema cobre aproximadamente 50 milhões de brasileiros (25% da população), mas se distribui desigualmente entre as regiões brasileiras. Apesar de denominar-se suplementar, esse sistema, em função da segmentação vigente, compete predatoriamente com o sistema público, o que leva à ineficiência do sistema de saúde global. Além disso, ele opera com modelos de atenção à saúde fragmentados, sem coordenação da atenção primária à saúde, com entrada direta aos especialistas, sem comunicação entre os seus diferentes pontos de atenção e com uma clínica que não é efetiva para solucionar o maior problema de saúde brasileiro que são as condições crônicas. Ele, também, gera iniquidades quando se financia, indiretamente, com renúncias fiscais de valores próximos a 10 bilhões de reais por ano e quando o SUS se comporta como um tipo de resseguro para os sistemas privados em relação a serviços de alta complexidade.
O sistema de saúde suplementar vive, à semelhança do SUS, uma grave crise. Problemas de acesso e de qualidade da atenção são comumente encontrados, há a falência de algumas organizações e a satisfação da clientela com os serviços recebidos diminui constantemente. Conjunturalmente, em função do aumento do desemprego e da diminuição da renda média do trabalho, estão perdendo clientela.
O sistema de saúde complementar, da forma que está organizado, não tem sustentabilidade, nem econômica, nem sanitária nos médio e longo prazos. Uma reforma estrutural nesse sistema é mais difícil de se fazer do que no SUS devido aos modelos tradicionais de atenção e de gestão que inercialmente se consolidaram nas operadoras de planos de saúde.
IHU On-Line - O que seria um modo correto de resolver os problemas ligados ao atendimento de saúde no país?
Eugênio Vilaça Mendes - Os problemas do SUS exigem soluções estruturais que devem se dar nos âmbitos macroeconômico e microeconômico deste sistema e no financiamento.
No plano macroeconômico as mudanças em busca de um sistema universal nunca é fácil. Envolve fortes interesses estruturados e sistemas de valores dos cidadãos em relação à saúde. Há que se responder a uma questão básica: que sistema de saúde os brasileiros desejam e quanto estão dispostos a pagar por eles? Deve-se considerar que cada pessoa que deixa o SUS para inscrever-se no sistema de saúde suplementar tem um gasto 2,5 vezes maior. Quem paga essa conta? No espaço macroeconômico os custos de não mudar, no curto prazo, parecem ser menores que os de mudar. Mas essa mudança terá que ocorrer em algum momento porque o modelo segmentado atual não tem viabilidade nos médio e longo prazo, nem para o SUS, nem para o sistema de saúde suplementar.
As mudanças no plano micro da fragmentação do SUS, ainda que difíceis, são mais viáveis de serem feitas. Aqui se trata de integrar o SUS em redes de atenção à saúde, coordenadas pela atenção primária à saúde. A normativa do SUSjá aponta nessa direção. Isso se impõe porque o modelo de atenção que se pratica não dá conta de enfrentar as transições demográfica, nutricional, tecnológica e epidemiológica que estruturam uma situação de saúde de tripla carga de doenças com predomínio forte das condições crônicas.
A estruturação das redes de atenção à saúde, além de mudar a lógica do sistema de atenção à saúde, exigirá um novo formato na governança do SUS. A opção exagerada pelo municipalismo levou a uma grande ineficiência, tanto interna como de escala, que precisa ser superada. Um novo desenho de governança de redes de atenção à saúde deve ser implantado com base numa governança regional que se faça sobre um conjunto de municípios que tenham escala adequada para suportar o funcionamento racional de redes de atenção à saúde, envolvendo os serviços de atenção primária, secundária e terciária.
No campo do modelo econômico do SUS há que se aumentaram os gastos públicos em saúde. Contudo, esse incremento deveria ser feito de forma gradativa, num plano de médio e longo prazos, e vinculado a um conjunto de programas prioritários que permitissem aumentar, concomitantemente, a efetividade, a eficiência e a qualidade dos serviços e a equidade do financiamento. Um aumento muito forte dos recursos no curto prazo tenderia a fazer um incremento linear nos gastos do SUS - mais dinheiro para fazer mais do mesmo -, sem articulação com as mudanças que o sistema carece.
Há que se mudar, também, a forma de pagamento aos prestadores de serviços. No SUS vige o sistema de pagamento por procedimentos (fee-for-service) expresso nas anacrônicas tabelas do SUS que incentiva os prestadores a fazer mais serviços mais caros e não os mais necessários para atender às necessidades da população. A solução está em implantar um sistema de pagamento baseado na geração de valor para as pessoas (fee-for-value). O sistema de pagamento baseado em valor é uma proposta que facilita a obtenção de melhor qualidade dos serviços, menor custo, maior transparência e inovação.
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