Check-up da próstata, fazer ou não?

por Conceição Lemes no Vi o Mundo

O câncer de próstata é o segundo mais comum entre os brasileiros. A estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca), do Ministério da Saúde, era de que, em 2002, ocorressem no país 25.600 novos casos da doença. Para 2010, calcula 52.350.

Um salto de 104% em nove anos devido especialmente ao aumento de diagnósticos. Nisso, a mídia tem ajudado, estimulando a detecção precoce. Há duas estratégias. Uma, para indivíduos que apresentam sintomas ou sinais iniciais da doença. É o diagnóstico precoce. Outra, àqueles aparentemente saudáveis, sem qualquer sinal ou sintoma. É o que os médicos denominam rastreamento.

O diagnóstico precoce é inquestionável. É consenso no mundo inteiro. O mesmo não acontece com rastreamento destinado à população masculina em geral.

“Eu não tenho dúvida de que é preciso rastrear, detectar e tratar o câncer de próstata em homens saudáveis, assintomáticos”, afirma urologista Sidney Glina, professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do ABC. “O câncer de próstata só mata menos do que o de pulmão. O óbito ocorre, em média, 12 anos após o seu início. Se aos 50 anos o indivíduo tem câncer de próstata e não se tratar vai morrer com 62. Portanto, o rastreamento tem impacto positivo na vida.”

“Não se tem ainda grandes evidências de que diminua a mortalidade se o câncer de próstata for tratado antes de os sintomas aparecerem, fazendo o paciente viver mais e melhor”, diverge o clínico geral Arnaldo Lichtenstein, do Hospital das Clínicas de São Paulo e professor colaborador do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP. “Além disso, o tratamento tem efeitos colaterais importantes.”

Essa discordância no meio acadêmico retrata um grande debate que ocorre no mundo inteiro.

Sociedades de especialistas, como a American Cancer Society, American Urology Association e Sociedade Brasileira de Urologia, são a favor do rastreamento. Recomendam anualmente o toque retal e do PSA em homens saudáveis, sem sintomas, a partir dos 50 anos. Caso exista história familiar de câncer de próstata, a partir dos 40.

Já a US Preventive Services Task Force e a Canadian Task Force, respeitados organismos multidisciplinares independentes, e o National Institute of Cancer, dos EUA, contra-indicam o check-up anual em homens assintomáticos, sem histórico familiar. No Brasil, o Inca e o Centro de Promoção de Saúde do Hospital das Clínicas de São Paulo também.

TEM ALGUMA DIFICULDADE PARA URINAR?

Estranhou? Ficou confuso, por que não é o que normalmente aparece na mídia?

Calma. Antes de avançarmos, atente aos sintomas abaixo e responda:

* É comum a sensação de não esvaziar completamente a bexiga aós terminar de urinar?

* Tem vontade urinar menos de 2 horas após ter urinado?

* Ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?

* O jato de urina anda fraco?

* Tem de fazer força para começar a urinar?

* Tem de se levantar duas, três, quatro vezes à noite para urinar?

Quanto mais sim, maior a intensidade dos sintomas. Mas eles – atenção! – não significam que a doença seja maligna ou benigna. É apenas o que o homem está sentindo em decorrência de prováveis alterações na próstata.  Vá ao médico.

O que tem a ver dificuldade de urinar com próstata? Muito. A razão é a posição dela. Situada logo abaixo da bexiga e em frente ao reto, ela fica em volta da uretra.

A próstata é uma glândula, seu formato e tamanho assemelham-se ao de uma castanha portuguesa e pesa cerca de 20 gramas. É órgão fundamental do aparelho reprodutor masculino. Sua função principal é produzir a secreção que participa do esperma, o líquido expelido pelos homens durante a ejaculação. A secreção prostática representa 30% do volume ejaculado. Serve como meio de transporte, alimento e proteção para os espermatozóides durante o seu percurso na vagina rumo à fertilização. E, ao contrário do que muitos imaginam, não tem nenhum papel na ereção peniana.

“Três enfermidades podem afetar a próstata”, explica Glina.  “A prostatite [infecção], a hiperplasia benigna [crescimento benigno da glândula] e o câncer.”

Imagine uma maçã. A casca equivale à região periférica da glândula: é onde nasce a maioria dos cânceres. O miolo, onde ficam os caroços, é a zona central: local onde mais freqüentemente ocorrem as prostatites. A parte maior, que é a polpa, equivale à região de transição: é onde surge a hiperplasia benigna da próstata, disparado a mais freqüente das enfermidades da glândula.

“Geralmente no início, o câncer de próstata é silencioso, não dá sintomas”, previne Lichtenstein. “Independentemente disso, ao sentir dor ou desconforto na micção ou notar alguma mudança no fluxo da urina, não empurre com a barriga, busque ajuda médica, pois alguma alteração há.”

OPERAÇÃO ÀS VEZES DESNECESSÁRIA E MUTILANTE

Especificamente em relação ao câncer de próstata, sabe-se que:

1) A genética é fator importante. Homem cujo pai ou irmão teve câncer de próstata antes dos 60 anos tem 3 a 10 vezes mais risco de desenvolver a doença do que a população em geral.

2) Obesidade e alimentação parecem favorecer a doença. Na Ásia, é baixa a incidência . Porém, quando os asiáticos migram para os países ocidentais, a geração seguinte tem a mesma prevalência que a população branca.

3) A sua incidência aumenta após os 50 anos. É considerado um câncer da terceira idade, já que 75% dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos.

4) Estudos demonstram a presença de câncer de próstata em 30% das necropsias feitas em homens acima de 80 anos. Porém, menos de 5% desses óbitos são devido ao tumor. Ou seja, em um grande contingente de homens a doença jamais evoluirá.

5) Há dois tipos de tumores de próstata. Os que crescem rapidamente e se espalham para outros órgãos (metástases), podendo levar à morte em alguns meses, se não diagnosticados e tratados bem cedo. E os que se desenvolvem lentamente – demoram aproximadamente 15 anos para atingir 1 centímetro cúbico –, e não chegam a dar sinais durante a vida e nem ameaçar a saúde do homem. Esse segundo tipo corresponde à maioria dos casos.

“A questão é que não existe exame que nos permita saber se o tumor é do primeiro ou do segundo tipo”, adverte Lichtenstein. “Operam-se então homens sem necessidade, e a cirurgia pode causar disfunção erétil [antes denominada impotência sexual] e incontinência urinária.”

“Provavelmente tratamos mais do que seria preciso”, reconhece Glina, “e o tratamento é mutilador, e o pós-operatório, chato. Esse é o problema”.

A cirurgia chama-se prostatectomia radical. Feita com anestesia geral, remove a glândula inteira e os tecidos ao redor. Incontinência urinária é um dos riscos. A operação pode lesar a musculatura que segura a urina na bexiga. Em conseqüência, 2% a 5% perdem totalmente a capacidade de conter a urina e têm de usar fralda o tempo todo. Cerca de 10% deixam escapar um pouco quando riem, tossem ou fazem esforço e precisam usar um pequeno absorvente.

Outro risco é a disfunção erétil. Inicialmente, todos ficam impotentes. Com o tempo, 30% a 50% recuperam naturalmente a ereção. Mas em 50% a 70% a cirurgia causa disfunção erétil, já que os nervos da ereção passam ao lado da próstata e muitas vezes não dá para preservá-los. A disfunção erétil pode ser tratada com medicamentos orais, injeções no pênis e prótese peniana.

“Em alguns casos, pode ser feita radioterapia em vez da cirurgia”, avisa Glina. “A radioterapia provoca menos efeitos colaterais.”

PSA AUMENTADO NÃO SIGNIFICA SEMPRE TUMOR MALIGNO

E o PSA? E o toque retal?– muitos já devem estar cobrando.

O toque retal é o teste mais usado. Porém, como somente as porções posterior e lateral da próstata podem ser palpadas, 40% a 50% dos tumores ficam fora do seu alcance. Daí ser usado em combinação com a dosagem do PSA no sangue.

O antígeno prostático específico é produzido pelas células epiteliais da próstata e não pela célula cancerosa, especificamente. Resultado: o PSA altera-se não apenas quando há câncer, mas também prostatite e hiperplasia benigna da próstata, assim como após a ejaculação e a realização de citoscopia (endoscopia das vias urinárias).

PSA abaixo de 4 ng/ml é considerado normal. Porém, hoje se usa mais 3 a 3,5. Para alguns especialistas, resultado negativo só quando o PSA for abaixo de 2,5 ng/ml. Ou seja, não há consenso.

“Como o PSA alterado não diferencia a doença, torna-se necessária a biópsia da próstata, feita em 18 a 20 fragmentos”, afirma Glina. “Cerca de 70% dos casos  não são positivos para câncer, pois o PSA é um mau marcador tumoral. Mas é o único que temos. Infelizmente, ainda não há um método melhor para separar o tumor maligno das demais doenças.”

“O PSA elevado é apenas o início do processo que pode passar pela biópsia e chegar à cirurgia”, salienta Lichtenstein. “A biópsia é incômoda e gera muita ansiedade. Se for câncer, opera-se, correndo o risco dos efeitos colaterais. Por isso, não vale a pena fazer check-up prostático anual em homens saudáveis. Acaba-se operando demais.”

“Vale a pena, sim, ‘ir atrás’ do tumor de próstata em homens saudáveis”, reafirma Glina. “O diagnóstico precoce terá impacto na sobrevida, principalmente nos mais jovens. Já há dados no mundo todo, inclusive do DataSUS de São Paulo, mostrando que a mortalidade pelo câncer de próstata vem caindo. Isso se deve ao fato de rastrear o câncer próstata entre os homens saudáveis após os 50 anos e a partir dos 40, em quem tem história familiar desse tumor.”

“Mas se for do tipo que não mata e o indivíduo ficar apenas com os ônus da cirurgia?”, Lichtenstein vai ao x da  questão. “Só tem sentido o rastreamento no dia em que houver um marcador para o tumor agressivo, ou tratamento que não deixe seqüelas ou evidências científicas de que o que tratar o câncer da próstata antes de os sintomas aparecerem faz o indivíduo viver mais ou melhor. Enquanto isso, check-up anual de próstata em homens saudáveis, sem antecedentes familiares , não deve ser política de saúde pública.”

DISCUTA TUDO ISSO COM SEU MÉDICO

Sidney e Arnaldo são médicos muito competentes, atualizados e éticos. Além disso, amigos. Mas essa discussão é sem fim.  É um Fla-Flu, mesmo, pelo menos por enquanto. E não estão sozinhos.

No mundo inteiro, a comunidade científica busca uma resposta consistente, definitiva,  para esta pergunta: a procura de câncer de próstata em homens saudáveis, sem histórico familiar da doença, traz benefícios, reduzindo a mortalidade?

A expectativa era a de que dois grandes estudos – um europeu e outro estadunidense – com milhares de homens, divulgados em 2009, responderiam a questão. Mas não, ela continua em aberto.

O estudo estadunidense acompanhou 75 mil pacientes durante 11 anos. Concluiu que não há diferença de mortalidade entre rastrear ou não homens homens saudáveis, assintomáticos, acima dos 50 anos. Esse estudo foi contestado no mundo inteiro, pois  58% dos participantes do grupo controle fizeram o PSA por conta própria.

O estudo europeu envolveu 180 mil homens por 10 anos. Verificou que para evitar uma morte foram necessários 1.400 PSA e 50 tratamentos, dos quais 20 ou 30 ficaram impotentes. Para os epidemiologistas, é número muito alto de diagnósticos e de disfunção erétil para salvar uma vida.

Daí a US Preventive Services Task Force, a Canadian Task Force, o National Institute of Cancer, dos EUA, o Inca e o Centro de Promoção de Saúde do Hospital das Clínicas de São Paulo continuarem não recomendando a avaliação em homens aparentemente saudáveis, sem histórico familiar.

“Só se recomenda o rastreamento populacional, quando o exame é fácil de fazer, detecta a doença no início, ela é frequente e o tratamento precoce muda o curso dela”, esclarece Lichtenstein. “Isso está comprovado para hipertensão, diabetes e câncer do colo do útero. Para o câncer de próstata, ainda não.”

“Só que quando o câncer de próstata dá sintomas, a doença já se disseminou”, alerta Glina.  “Aí, o tratamento é paliativo, não há mais chance de cura.”

Diante desses prós e contras, o que fazer?

Se você tem histórico familiar de câncer de próstata, não há o que discutir. A recomendação é unânime:  faça a avaliação  anual a partir dos 40 anos. Isso implica toque retal e PSA.

Tendo dor, desconforto ou sintomas urinários, procure ajuda médica também, qualquer que seja a sua idade.

Se você tem 50 anos ou mais, está saudável, a decisão de fazer o check-up anual de próstata é sua. Discuta com o seu médico. Questione-os sobre os prós e contras.

O economista Carlos Vieira, 59 anos, faz desde os 50: “Fico mais tranqüilo”.

O colega de trabalho Marcos Pacheco, 57, não: “Enquanto não estiver comprovado que vale a pena em homens saudáveis, não farei. Pelo menos, até os sintomas aparecerem – se aparecerem — vou ser feliz”.

Mas qualquer que seja a sua decisão, cuidado com os espertalhões. “Tem médico que fala que opera com robô e garante 100% de potência no pós-operatório”, alerta Glina. “Isso é mentira.”