O Índice Bloomberg de Eficiência em Saúde: Aonde se Encontra o Brasil?

André Médici no Monitor de Saúde

Introdução                                                                                                                                                              

Bloomberg L.P é um complexo de empresas de comunicação, sediado em Nova York, que tem por objetivo oferecer instrumentos para análises dos mercado de ações, títulos financeiros e valores, bases de dados sobre negócios e serviços correlatos, notícias e informações na mídia eletrônica, via web ou cabo e revistas semanais. Suas principais publicações são as revistas Bloomberg Businessweek e Bloomberg Markets. Foi fundado em 1981 por Michael Bloomberg e 30% de suas ações pertencem ao conglomerado financeiro Merrill Lynch. É uma instituição respeitada por oferecer informações confiáveis para investidores e para aqueles que vivem do dia a dia dos mercados financeiros e de negócios.

Com o processo de globalização, Bloomberg  tem cumprido o papel de informar aos interessados sobre o ambiente de negócios existente nos Estados Unidos e em distintos países, apoiando a tomada de decisões de investimento com informações comparativas sobre o clima de negócios, a economia e a sociedade. Tais informações são vistas pelos investidores como fatores que podem minimizar riscos e aumentar as sinergias para o retorno de seus investimentos.

Por este motivo, a Bloomberg divulga em um dos seus websites a série visual data: the best and the worst, que pesquisa vários temas que podem afetar o clima de negócios, sendo, portanto, de interesse para investidores e para aqueles que buscam oportunidades em países que oferecem melhores condições empresariais. Muitos temas tem sido analisados em distintos países, destacando-se perda de confiança dos investidores, uso de energia limpa, custos da justiça, preços dos imóveis residenciais, preços de comunicações, salários pagos a professores, pragas que contaminam a produção de alimentos, conectividade digital, desemprego juvenil, divida pública como proporção do PIB, risco de estagflação, gastos e principais destinos de turismo internacional, eficiência dos aeroportos, tendências da inflação, dependencia do petróleo, crescimento na venda de veículos, velocidade do processo de envelhecimento demográfico, disponibilidade de energia elétrica, tendências dos sistemas de aposentadoria e pensões, dimensão do emprego assalariado e por conta-própria, e muitos outros.

Na área de saúde, um dos temas que tem sido pesquisado (a última atualização ocorreu em agosto de 2013, foi o de eficiência da atenção à saúde. Os dados se baseiam em informações de 2011. A metodologia consistiu em ordernar os países de acordo com o nível de eficiência em saúde, medido por 3 indicadores: (a) expectativa de Vida ao Nascer (o mesmo utilizado pelo Índice de Desenvolvimeto Humano – IDH do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD); (b) o gasto em saúde como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) e; (c) o gasto percapita em saúde com a cobertura de atenção preventiva e curativa, planejamento familiar, atividades nutrição e cuidados de emergência. O primeiro indicador teria uma relação direta com a eficiência e os outros dois uma relação inversa. Estes tres indicadores foram combinados em um índice, que varia de 0 a 100, onde a esperança de vida tem peso de 60%, o gasto em saúde como proporção do PIB tem um peso de 30% e o gasto absoluto percapita em saúde tem um peso de 10%.

Foram considerados para o ordenamento dos países, somente aqueles com população de pelo menos 5 milhões de habitantes e renda percapita mínima de US$ 5,000.00. Isto permitiu que participassem 48 países, onde está incluido o Brasil. Os dados podem ser visualizados na página web

http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries. 

As informações utilizadas vieram das bases de dados do Banco Mundial, Fundo Monetário Internacional e Organização Mundial de Saúde.

O índice de eficiência da saúde, neste sentido, seria medido pelo que se pode alcançar em esperança de vida ao nascer (medida em anos) com a atual porcentagem de gasto em saúde, dado uma certa dimensão do gasto absoluto em saúde.

Os Resultados do Índice de Eficiência

Sem questionar estes resultados, podemos dizer que, entre os 48 países analisados, os cinco mais eficientes, de acordo com os critérios estabelecidos, foram Hong Kong, Singapura, Japão, Israel e Espanha (nesta ordem) enquanto que os cinco mais ineficientes foram nesta ordem Brasil, Sérvia, Estados Unidos, Iran e Turquia. A tabela 1 abaixo mostra os resultados alcançados pela Bloomberg.

Tabela 1

Indice de Eficiência de Atenção à Saúde da Bloomberg em Países Selecionados (Por volta de 2011)

Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Índice de Efciência (Máximo 100 – Mínimo 0)	Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Índice de Efciência (Máximo 100 – Mínimo 0)
1	Hong Kong	92,6	25	Holanda	48,5
2	Singapura	81,9	26	Venezuela	48,3
3	Japão	74,1	27	Portugal	47,2
4	Israel	68,7	28	Cuba	46,8
5	Espanha	68,3	29	Arábia Saudita	46,0
6	Italia	66,1	30	Alemanha	45,5
7	Austrália	66,0	30	Grécia	45,5
8	Coréia do Sul	65,1	32	Argentina	45,1
9	Suiça	63,1	33	Romenia	44,9
10	Suécia	62,6	34	Bélgica	44,5
11	Líbia	56,8	35	Perú	43,2
12	Emirados Árabes	56,6	36	Eslováquia	41,1
13	Chile	56,2	37	China	38,3
14	Reino Unido	55,7	38	Dinamarca	38,1
15	México	54,9	39	Hungria	38,1
16	Austria	54,4	40	Argélia	37,2
17	Canada	53,4	41	Bulgária	37,0
18	Malásia	52,8	42	Colombia	36,2
19	França	52,3	43	República Dom.	35,3
20	Equador	51,7	44	Turquia	33,4
21	Polônia	50,6	45	Irã	31,5
22	Tailândia	50,2	46	Estados Unidos	30,8
23	Finlândia	49,5	47	Servia	27,2
24	Rep, Tcheca	48,9	48	Brasil	17,4

Fonte: Bloomberg L.P, 

http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries.

Para exemplificar as comparações que podem ser feitas, Hong Kong, com um gasto em saúde percapita pouco maior que o do Brasil (US$1,409 x US$1,121) e um gasto em saúde como proporção do PIB quase 3 vezes menor (3.8% x 9.9%) apresenta uma expectativa de vida ao nascer de 10 anos a mais que a brasileira (83.4 anos x 73,4 anos).

Como tem apontado recentemente a literatura internacional, vale notar que um americano médio, com um gasto de saúde de 17,2% do PIB, que chega a US$8,608 em termos percapita, tem uma esperança de vida de 5 anos a menos que um residente de Hong Kong, o que demonstra um elevado nível de ineficiência no gasto em saúde.

Decompondo o Índice de Eficiência

O primeiro componente que deve ser analisado é o de resultado, que no caso seria a esperança de vida ao nascer.

Tabela 2

Esperança de Vida ao Nascer nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde  (Dados de 2011)

Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Esperança de Vida ao Nascer (em Anos)	Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Esperança de Vida ao Nascer (em Anos)
1	Hong Kong	83,4	25	República Tcheca	77,9
2	Suiça	82,7	26	México	76,9
3	Japão	82,6	27	Polônia	76,7
4	Espanha	82,4	27	Emirados Árabes	76,7
5	Italia	82,1	29	Eslováquia	76,0
6	Singapura	81,9	30	Argentina	75,8
7	Israel	81,8	31	Equador	75,6
7	Austrália	81,8	32	Libia	75,0
7	Suécia	81,8	33	Hungria	74,9
10	França	81,7	34	Sérvia	74,6
11	Holanda	81,2	35	Romenia	74,5
12	Austria	81,0	36	Malásia	74,3
13	Coréia do Sul	80,9	36	Venezuela	74,3
13	Canadá	80,9	36	Bulgária	74,3
15	Reino Unido	80,8	39	Arábia Saudita	74,1
16	Portugal	80,7	40	Tailândia	74,1
16	Grecia	80,7	41	Perú	74,0
16	Alemanha	80,7	42	Turquía	73,9
19	Bélgica	80,5	43	Colombia	73,6
19	Finlândia	80,5	44	China	73,5
21	Dinamarca	79,8	45	Brasil	73,4
22	Cuba	79,1	45	Rep. Dominicana	73,4
23	Chile	79,0	47	Argelia	73,1
24	Estados Unidos	78,6	48	Irã	73,0

Fonte: Bloomberg L.P, 

http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries

No que diz respeito a este indicador, o Brasil, entre os 48 países, empata com a República Dominicana na 45ª posição, mas tem a vantagem de estar melhor do que a Argélia e o Irã. Todos os outros países da América Latina que entraram na análise - Cuba, Chile, México, Argentina, Equador, Venezuela, Perú e Colombia – apresentam esperança de vida maior que a brasileira, mas paradoxalmente, todos eles tem um gasto per-capita em saúde bem menor que o do Brasil, segundo os dados da Bloomberg, como veremos nas tabelas 3 e 4.

Tabela 3

Gastos em Saúde como Proporção do PIB nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde

(Dados de 2011)

Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Gasto em Saúde como % do PIB	Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Gasto em Saúde como % do PIB
1	Estados Unidos	17,2	25	Israel	7,8
2	Holanda	13,0	26	Argentina	7,7
2	Grecia	13,0	27	Bulgaria	7,5
4	França	12,5	28	Coréia do Sul	7,2
5	Servia	12,0	29	Polônia	7,1
6	Dinamarca	11,8	30	Chile	7,0
7	Alemanha	11,7	31	Turquia	6,5
8	Suiça	11,5	32	México	6,4
9	Portugal	11,4	33	Romenia	6,3
9	Belgica	11,4	34	Equador	6,1
11	Cuba	11,3	35	Colombia	5,6
12	Austria	11,2	36	Rep. Dominicana	5,2
13	Canadá	10,8	37	Irã	5,1
14	Espanha	10,4	38	China	4,6
15	Italia	10,4	39	Singapura	4,4
16	Brasil	9,9	40	Perú	4,4
17	Suécia	9,6	41	Venezuela	4,3
18	Finlândia	9,4	42	Argelia	4,2
18	Reino Unido	9,4	43	Emirados Árabes	4,1
20	Eslováquia	9,1	44	Líbia	3,8
21	Austrália	8,9	45	Hong Kong	3,8
22	Hungria	8,6	45	Tailândia	3,7
23	Japão	8,5	47	Arabia Saudita	3,6
24	República Tcheca	8,1	48	Malásia	3,3

Fonte: Bloomberg L.P,  

http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries

A tabela 3 mostra que o Brasil, dos 48 países considerados no estudo do Bloomberg, é o 16º com gasto mais elevado em saúde como proporção do PIB, alcançando quase 10%. Com exceção de Cuba, é o país que apresenta a maior proporção de gasto percapita em saúde entre os latino-americanos. A participação do gasto em saúde no PIB brasileiro é maior que a de países que reconhecidamente tem os sistemas de saúde de melhor qualidade, como Suécia, Finlândia, Reino Unido e Austrália. Em que pese o fato de que o gasto em saúde no Brasil vem aumentando rapidamente nos últimos anos, existem alguns problemas já levantados em outras matérias deste blog, que são a baixa participação do gasto público no gasto total em saúde e a elevada participação do gasto direto das famílias. Mesmo assim, entre 2001 e 2011, a participação do gasto público em saúde no Brasil como proporção do PIB aumentou de 3,1% para 4,1%, de acordo com informações também levantadas pela Bloomberg L.P.

Tabela 4

Gastos em Saúde como Proporção do PIB nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde

(Dados de 2011)

Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes)	Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente)	País	Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes)
1	Suiça	9.121	25	Hong Kong	1.409
2	Estados Unidos	8.608	26	Brasil	1.121
2	Dinamarca	6.648	27	Hungria	1.085
4	Holanda	5.995	28	Chile	1.075
5	Austrália	5.939	29	Polônia	899
6	Canadá	5.630	30	Argentina	892
7	Suécia	5.331	31	Arábia Saudita	758
8	Austria	5.280	32	Turquia	696
9	Bélgica	4.962	33	Sérvia	622
10	França	4.952	34	México	620
11	Alemanha	4.875	35	Cuba	606
12	Finlândia	4.325	36	Venezuela	555
13	Japão	3.958	37	Bulgária	522
14	Reino Unido	3.609	38	Romenia	500
15	Italia	3.436	39	Colômbia	422
16	Espanha	3.027	40	Libia	398
17	Grécia	2.864	41	Irã	346
18	Israel	2.426	42	Malásia	346
19	Portugal	2.311	43	Equador	332
20	Singapura	2.286	44	Rep. Dominicana	296
21	Emirados Arabes	1.640	45	Perú	289
22	Coréia do Sul	1.616	46	China	278
23	Eslováquia	1.534	47	Argélia	225
24	Rep. Tcheca	1.507	48	Tailândia	202

Fonte: Bloomberg L.P,  

http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries

No que se refere ao gasto absoluto per-capita com saúde, o Brasil apresenta a 26ª posição entre os 48 países considerados, tendo o maior gasto per-cápita entre o conjunto dos países latino-americanos selecionados e também gastos superiores a vários países do leste europeu como Hungria, Polônia, Sérvia, Bulgária e Romenia.

Os resultados do Indice de Eficiência e seus componentes, permitem demonstrar, portanto, que o Brasil, não é um dos países que gasta menos em saúde, tanto do ponto de vista do gasto per-capita, como do gasto de saúde como proporção do PIB. Mas sua esperança de vida ao nascer é uma das mais baixas entre os 48 países selecionados pelo Índice da Bloomberg. Os dois gráficos abaixo permitem demonstrar que países como o Brasil e os Estados Unidos estão sempre dentro do que poderia ser chamado de zona de ineficiência dos resultados em saúde com relação ao gasto, ocorrendo o inverso com países como Hong Kong e Singapura.

A zona de eficiência seria aquela aonde a esperança de vida tende a ser proporcionalmente maior ao volume do gasto, em relação a uma curva que ajusta a média dos gastos em saúde de todos os 48 países. Isto fica ilustrado nos dois gráficos da seguinte forma: os pontos que representam os países que estão acima da curva de ajuste, estariam na zona de eficiência dos respectivos gráficos, ocorrendo o inverso com aqueles que se situam abaixo da curva.

  

Algumas Considerações sobre a Metodologia e os Resultados do Índice de Eficiência

Embora o Indicador de Esperança de Vida ao Nascer possa sintetizar a trajetória da probabilidade de morrer de uma determinada população ao longo do ciclo de vida, ele poderia não ser o melhor indicador de eficiência para a análise de sistemas de saúde. A esperança de vida saudável, que calcula os anos de vida perdidos pela mortalidade (os chamados YLLs na metodologia de cálculo dos DALYs) mas também pela morbilidade (os YDLs, de acordo com a mesma metodologia) seriam mais representativos porque abarcariam todas as dimensões do que pode resolver um sistema de saúde.

Ao mesmo tempo, indicadores como gastos de saúde em relação ao PIB ou o gasto per-capita em saúde, refletem custos e complexidades culturais e organizacionais dos sistemas de saúde que representam formas de relacionamento entre todos os atores envolvidos direta ou indiretamente na produção de bens e serviços de saúde. Portanto, nem sempre os dados refletem uma medida comparável de eficiência dos sistemas de saúde nos países, mas também indicam quanto a população ou o governo estariam dispostos a pagar ou a financiar para o funcionamento destes sistemas.

Mas mesmo que se tenha que considerar de forma relativa a metodologia utilizada, é inegável que os dados mostram que países como o Brasil e os Estados Unidos, por motivos diversos, se encontram abaixo da linha de eficiência do seu gasto em saúde e isto não é uma novidade. Nos Estados Unidos, é necessário incluir mais pessoas ao sistema com custos menores e isso se pode corrigir através das novas regulações que vem sendo implementadas pelo Plano Obama.

No caso do Brasil, as ineficiências estão na forma como se regula e se administra o gasto público e na falta de uma articulação eficiente entre o SUS e os planos de saúde. Um gasto eficiente do SUS poderia eliminar a elevada proporção dos gastos em saúde das famílias e incluir aqueles que ainda não colhem os frutos dos 25 anos de existência do SUS, como é o caso  dos órfãos do Programa de Saúde da Família. Uma melhor integração entre o SUS e os planos de saúde permitiria eliminar as ineficiências e dar opções  para aqueles que não encontram uma atenção adequada, fazendo com que o setor público também venha a ter flexibilidade e condições para aumentar sua competitividade e eficiência na busca da preferência pelos cidadãos.