A Saúde Mundial em 2014 e Perspectivas para 2015

André Medici no Monitor de Saúde

Esta é a primeira postagem deste ano. Assim, faremos uma breve análise do que ocorreu em saúde, ao nivel mundial no ano passado (2014) e especularemos sobre o que nos espera para 2015 e depois.

Resultados da Saúde em 2014

A Unidade de Inteligência da Revista The Economistestima que os gastos globais em saúde em 2014 se situaram na faixa de 10,5% do PIB global, percentual equivalente ao registrado em 2013. Em parte, é uma boa notícia, pois representa uma mudança na tendência ao crescimento do gasto global em saúde que se verificava em anos anteriores, num contexto onde a cobertura e a qualidade continuaram a crescer.

Considerando as distintas Regiões Globais, gastos em saúde elevados como porcentagem do PIB se registraram na América do Norte (17,4%), liderados pelos Estados Unidos. A Europa também manteve uma participação elevada (10,7% do PIB) e a América Latina alcançou os 8,0%. Percentuais mais baixos se registraram na Ásia e na Oceania (6,6%) e na África e Oriente Médio (6,4%).

Boa parte da contenção no crescimento dos gastos em saúde se deve, em grande medida,  às mudanças da política de saúde norteamericanas e à continuidade dos efeitos da crise econômica na contração dos gastos públicos na Europa.

Estados Unidos

Desde a implantação do Plano Obama (Affordable Care Act – ACA - ou Obamacare), vem se reduzindo o ritmo de crescimento dos gastos em saúde, ao lado da ampliação da cobertura, em função de processos de gestão do  cuidado e melhoria do acesso, especialmente aos programas públicos, como o MEDICARE e o MEDICAID.

Assim, depois do crescimento registrado nos últimos anos, a taxa de pessoas sem cobertura de seguro-saúde nos Estados Unidos (entre as idades de  15 e 64 anos) caiu de 20% para 15%, entre 2013 e 2014, mostrando que as medidas implementadas pelo Obamacare, tem dado bons resultados. Estima-se que cerca de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos se adicionaram à lista dos que tem seguro de saúde, mostrando que o asseguramento, além do aumento de cobertura, pode ter efeitos reais e concretos sobre a redução dos gastos em saúde em economias de mercado.

A redução no ritmo de crescimento dos gastos em saúde nos Estados Unidos também obedece a outro tipo de fenômeno: a racionaliação dos programas públicos de seguro-saúde, como o MEDICARE e o MEDICAID. Em 2014 os gastos per-capita com os beneficiários do MEDICARE foram cerca de US$1200 menores do que o esperado nas previsões realizadas em 2010.

O comportamento da população beneficiaria dos seguros privados de saúde, também mudou, no sentido buscar planos mais baratos, dado que as garantias mínimas propiciadas pelo Obamacare permitem conciliar uma cobertura adequada com a busca por menores preços dos planos de saúde. Outro fator positivo que tem influenciado a redução do crescimento dos gastos em saúde são os preços dos produtos farmacêuticos, que nos últimos dez anos não tem crescido tanto quanto o esperado.

No que se refere a organização do cuidado em saúde, mais de 600 Organizações de Tratamento Responsável (Accountable Care Organizations – ACO) publicas e privadas (1), criaram o ambiente para uma cobertura adicional de 20 milhões de norte-americanos, fazendo com que a percentagem de contratos de planos de saúde baseados no valor real do que se paga (valued-based payments) tivesse passado de 11% para 40% entre 2013 e 2014. Tanto as ACOs como os pagamentos valued-based são parte do ambiente criado peloObamacare para propiciar seguros de saúde responsáveis, baratos e de qualidade.

Os esforços para evitar mortalidade hospitalar e internações sensíveis a atenção primária salvaram 50 mil vidas e pouparam US$12 bilhões desde 2010 até o ano passado. Ainda que a reforma conduzida peloObamacare esteja a meio-caminho, estes esforços mostram a potencialidade da introdução de maiores controles e mais inteligência na gestão de saúde.

Em 2014, a economia norte-americana teve um crescimento do PIB de 2,3%, comparada com os 0,8% da Área do Euro. Somente no último trimestre de 2014, este crescimento foi de 3,5%, dando alento aqueles que acreditam que 2015 poderá ser um ano de grande potencial para a economia norte americana, especialmente se levada em conta a redução dos preços das matérias primas como o petróleo, que começou em 2014 e poderá ainda durar alguns anos, colocando produções de custo elevado como a do PRÉ-SAL no Brasil e a das areias oleaginosas dos Estados Unidos fora da competição mundial. 

Mas com dois anos seguidos de crescimento econômico além das expectativas (2013 e 2014), a arrecadação tributári dos Estados Unidos poderá reverter a perspectiva de deficit associada aos programas públicos de saúde  para os próximos anos, como ventilado por muitos analistas.

Europa

Não há como deixar de reconhecer que as condições de saúde na Europa, com as reformas realizadas nos últimos anos, é muito melhor do que a existente ha uma década e meia atrás. A qualidade da atenção primária melhorou substancialmente na maioria dos países, como pode ser demonstrado pela redução do número de internações evitáveis por doenças crônicas, como asma e diabetes.

No plano hospitalar, progressos imensos foram registrados no tratamento de doenças que representavam mortalidade precoce no início do novo milênio. As taxas de mortalidade no atendimento de pacientes com infarte cairam 40% entre 2000 e 2014 e por derrame, ao redor de 20%. A melhoria da tecnologia e a rapidez no acesso a unidades de tratamento intensivo, associadas a sistemas de emergência mais eficientes, foram responsáveis por isso.

Mas do ponto de vista conjuntural, com um crescimento economico de apenas 0,8% em 2014, repetindo a taxa registrada em 2013, a Europa não conseguiu ainda debelar as ameaças que se mantem sobre a redução do gasto público em saúde, especialmente nos países onde a crise tem sido mais intensa, impedindo avanços na equidade em saúde. A brecha na expectativa de vida da população com mais de 65 anos entre os países mais ricos e mais pobres da Europa é de 5 anos e entre a população mais e menos educada nesta faixa de idade pode chegar a 7 anos. Taxas de sobrevivência por câncer cervical e cancer de mama são 20% menores na Polônia do que na Suécia, por exemplo.

Ainda que não se tenha registrado maiores impactos nas taxas de mortalidade, aumentou o peso dos fatores de risco na saúde das populações mais pobres, como demonstra o crescimento da obesidade. Se estima que no ano passado, um em cada seis adultos europeus era obeso, comparado em um em cada oito por volta de 2002, demonstrando haver uma associação entre o stress provocado pela crise e o aumento da obesidade.

Os gastos públicos com saúde nos países europeus, seguem desde 2009 a tendência à redução. Cortes de pessoal e salarios no setor saúde tem feito com que os gastos tenham se reduzido a uma média anual de 0,6% desde que a crise se iniciou. Apesar disso, os intentos em manter a cobertura universal para um conjunto de países permanece de pé para a quase totalidade da população dos países da comunidade européia, com exceção da Grécia, Chipre e Bulgaria, onde parte significativa da população ainda não conta com cobertura de saúde.

Fatores como o envelhecimento da população, o aumento da prevalência de doenças crônicas diversas, custos crescentes, qualidade irregular e acesso desequilibrado aos cuidados devido a fatores como a escassez de força de trabalho, as limitações de infra-estrutura e o surgimento constante de novas tecnologias colocarão enormes pressões sobre os governos, sobre os sistemas de prestação de cuidados de saúde e sobre as seguradoras, penalizando ainda mais os  consumidores nos próximos anos.

Endemias e mais Endemias

Além das doenças transmissíveis que integram a agenda dos programas regulares dos Governos, 2014 foi um ano atípico pelas epidemias de Ebola e Chikungunya. O surto de ebola na África Ocidental foi registrado pela primeira vez em março de 2014, e tornou-se rapidamente a ocorrência mais mortal da doença desde a sua descoberta em 1976. A atual epidemia na África Sub-sahariana já matou mais que todos os outros surtos de ebola anteriores. Até 20 de janeiro de 2015, cerca de 8,7 mil pessoas haviam sido reportadas como mortas pela doença em seis países (Libéria, Guiné, Serra Leoa, Nigéria, EUA e Mali). O número total de casos notificados chegou aos 21,8 mil em 2015. A Organização Mundial de Saúde (OMS) admite os números são subestimados, dada a dificuldade de coleta dos dados. Dezenas de corpos em áreas remotas de mineração de diamantes foram recentemente descobertos em Serra Leoa, aumentando os temores de que a magnitude da subnotificação é sensivelmente maior.

O Banco Mundial lançou recentemente um relatório sobre impactos econômicos da epidemia de Ebola que destaca dois cenários. O primeiro, de baixo crescimento das infecções, caso a doença seja contida no início de 2015. Neste cenario, com um número de casos ao redor de 20.000 em 2015, os países poderiam recuperar progressivamente sua atividade econômica em patamares anteriores ao surto da doença. Neste caso, as perdas seriam estimadas em US $ 2,2 bilhões em 2014 e US $ 1,6 bilhões em 2015.

O segundo cenário, sem a contenção rápida da doença, poderia alcançar os 200.000 casos em 2015. Com uma grande expansão do surto e a doença se espalhando para outros países da região, crianças orfãs, famílias empobrecidas e empresas desprovidas de mão de obra levariam a grandes perdas econômicas e sociais que iriam ameaçar as economias, especialmente nos países da África Sub-sahariana. Neste caso,  as estimativas apontam para US$ 25,2 bilhões de perdas em 2015.

Fatores que contribuem para o aumento do custo para a prevenção e tratamento da epidemia de ebola incluem os custos diretos da doença (gastos do governo em cuidados de saúde) e os custos indiretos, como menor produtividade do trabalho e o absenteísmo dos trabalhadores pela doença ou por ter que cuidar dos doentes na familia. Mas a maioria dos custos decorrem das dificuldades em fazer negócios dentro dos países ou através das fronteiras. Estes são, em grande parte, devido a mudanças no comportamento dos indivíduos associadas ao medo de contrair a doença.

Estes custos seriam ainda maiores se a doença estravazasse as fronteiras da África Subsahariana. Por este motivo,  a epemia de ebola é um grito de alerta sobre a precariedade da segurança sanitária mundial. Mas os especialistas parecem estar seguros de que, em países de maior nivel de renda, o problema estaria controlado. Apesar da confusão inicial, o sistema de saúde dos EUA foi capaz de gerenciar rapidamente os casos de ebola que por la apareceram e parece estar preparado para novos casos. Instituições como o Center for Disease Control (CDC) são sérias quando invocadas para cumprir o seu papel. No entanto, a epidemia de ebola foi útil para chamar a atenção sobre a precariedade da segurança sanitária internacional e sobre  a necessidade de revisar e acelerar o processo de implementação do Regulamento Sanitário Internacional, elaborado em 2005 e assinado por quase todos os países na Assembléia Mundial da OMS em 2008, mas até hoje relegado ao segundo plano pelos governos na maioria dos países.

Uma outra ameaça eminente é o Chikungunya - uma doença transmitida por mosquitos que, graças à mudança climática e ao aumento global do número de viagens, fez o seu caminho para chegar a vários países, incluido os EUA e países da América Latina, que tem o aconchego dos climas tropicais para os mosquitos hospedeiros (aedis aegipt - o mesmo que hospeda a transmissão da dengue). 

Extraordinariamente dolorosa, a chikungunya pode representar uma ameaça maior para o bem-estar mundial (mas não para a mortalidade) do que o ebola, dado que somente em 2014 mais de um milhão de casos foram registrados.  Originário da África, o vírus se propagou rapidamente pelo Caribe e Américas Central e do Sul, com um punhado de casos nos Estados Unidos.

Como doença, o chikungunya tem sido comparado ao dengue, mas enquanto o chikungunya só ocasionalmente é fatal, até 80% das pessoas infectadas apresentam sintomas insuportáveis, onde não se podem mover, porque é muito doloroso. O chikungunya foi identificado pela primeira vez em 1952, na Tanzânia, e os surtos mais recentes começaram a surgir em 2003, na África Oriental se espalhando para o Sudeste da Ásia, para as ilhas do Pacífico, e para a Índia, onde milhões de pessoas foram infectadas em 2006.

Com a chegada do chikungunya ao hemisfério ocidental, em 2014, as perspectivas parecem não ser alentadoras. Assim, é emblemático saber quais novas ameaças de doenças os países desenvolvidos e em desenvolvimento terão de enfrentar em 2015 e nos próximos anos.

Desafios para 2015 e para um pouco mais adiante

O desafío para 2015 e para os próximos anos consiste em manter a tendência de controle nos gastos de saúde registrada nos últimos anos em paralelo ao aumento da cobertura e da qualidade em saúde. 

Mas algumas nuvens ainda pairam no ar. No caso dos Estados Unidos, o controle do Congresso conquistado pelos republicanos nas eleições parlamentares de 2014 (além da gestão repúblicana em 31 dos 50 Estados Norte-Americanos), poderá  ameaçar a continuidade das reformas legislativas necessárias  para garantir a progressão do Obamacare e das mudanças planejadas no MEDICAID, de responsabilidade estadual. No caso da Europa, o lento progresso para sair da crise, depois de meia década de privações, poderá levar a população e a sociedade a recuperarem o tempo perdido na atenção a cuidados de saúde, especialmente nas áreas e populações menos beneficiadas do continente.  Estes fatores poderão levar a novas pressões pelo aumento dos gastos em saúde no contexto europeu.

Outras pressões por gastos não cessam de chegar, com o progresso da ciencia. Novas pesquisas tem levado crescentemente a milagrosas descobertas para a melhoria da saúde, como é o caso da droga Sovaldi (2) – um medicamento caro mas eficaz para o tratamento da Hepatite C, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em novembro de 2014. O custo destas drogas poderá alimentar a tendencia ao crescimento dos gastos em saúde no período 2015-2017, especialmente pela velocidade crescente de pesquisas e surgimento de novas patentes associadas ao tratamento de doenças com quadros clinicos atuais de dificil solução.

Ao mesmo tempo, as tendencias associadas ao aumento da conectividade (e dos custos que ela representa), continuam, tanto em 2014 como em 2015. Nos Estados Unidos, cinco anos após a aprovação da Lei que induz o uso de conectividade dos sistemas de saúde, US$ 25,4 bilhões, gastos em incentivos, mudaram para sempre o mundo da tecnologia de informação (TI) em saúde. Cerca de 85% dos profissionais  e 98% dos hospitais norte-americanos qualificam para receber os incentivos associados à  adoção de registros e história clínica eletrônica dos pacientes. Mas alguns provedores continuam a lutar com a transição. Temas como a interoperabilidade dos sistemas de TI continua a ser um desafio. Fortes crescimentos nos investimento em inovações em TI na gestão eletronica de saúde e na interface com o consumidor sugerem que a revolução digital potencialmente transformadora está agora em curso no sistema de saúde dos países desenvolvidos e em algumas ilhas de modernidade nos países em desenvolvimento, e poderá trazer benefícios e até reduções de custo no futuro remoto.

Em 2011, publiquei um livro chamado Do Global ao Local, os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, pela Editora COOPMED, em parceria com o IBEDESS (3). O livro trata de vários aspectos de um fenômeno cada vez mais frequente na área de saúde chamado de glocalização. O setor saúde está passando por um período onde os problemas setoriais são globais, mesmo que a atenção à saúde tenha que ser organizada, ofertada e entregue localmente. E, embora os efeitos dessas questões são influenciados por fatores locais, muitos desafios são compartilhados em todo o mundo em diferentes graus, como são as oportunidades de inovar para resolvê-los.

Em todo o mundo, nunca houve mais desafios de saúde do que há hoje. No entanto, esses desafios podem empurrar as partes interessadas para inovar e gerar avanços na entrega de produtos científicos, médicos e de tecnologias de cuidados que podem melhorar a saúde das pessoas em todo o mundo.

Seja como for, quatro tendências conhecidas continuam a pressionar em favor do crescimento secular do gasto com saúde:

(a) O envelhecimento da população e suas consequencias na gestão e acesso a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas. Como garantir a todos o direito (não mais um privilégio) de chegar a terceira idade avançada, com saúde e qualidade de vida, no futuro próximo?

(b) O crescimento da renda, capitaneado nos próximos anos pelos países asiáticos (especialmente China e Índia, com suas classes médias afluentes). Como administrar a oferta de saúde num mercado ansioso por produtos de saúde de todos os matizes e naturezas? Como separar o essencial do superfluo num ambiente de crescimento da renda? Como harmonizar saúde, estilos saudáveis de vida e meio ambiente?

(c) As pressões para reduzir o custo e melhorar a qualidade, lideradas nesse caso pelos países desenvolvidos, pelo uso de tecnologias baratas, satisfação do consumidor e extenção da cobertura baseada em custos menores. Países como os Estados Unidos, com um gasto percapita anual em saúde ao redor de US$8,500 tem que se esforçar para superar a barreira de quase US$3,000 que o separa dos gastos nos sistemas de saúde dos países nórdicos, os quais mantém uma expectativa de vida muito maior gastando muito menos. E para isso não basta somente tecnologias assistenciais, mas também tecnologias sociais e comportamentais, e;

(d) o progresso tecnológico e geração de conhecimento em todos os planos impulsando os mecanismos de cura e a potencialização da vida humana a um custo diferencial para aqueles que podem sair na frente. Poderá a tecnologia em saúde estar ao alcance de todos? Poderá ela ser compatível com os orçamentos públicos sem processos que venham a aumentar a iniquidade entre os que podem e não podem pagar pelo que é essencial em saúde?

Questões como essas dificilmente serão respondidas em 2015, mas muitos já estão se esforçando na busca de soluções.

Notas

(1)    As ACO foram analisadas em nossa postagem nesse blog, em 17 de Setembro de 2014, intitulada Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde.

(2)    Nos Estados Unidos, Sovaldi custa US $ 1.000 por pílula, ou 84 mil dólares para um típico periodo de 12 semanas de tratamento.

(3)    Quem quizer comprar o livro pode encontra-lo em distintas livrarias. Em formato digital, o livro pode ser encontrado na página da COOPMED http://www.coopmed.com.br/index.php/do-global-ao-local.html