Privado ou Público: Qual é o melhor sistema de saúde?

no Blog do Ricardo Guerra

O Dr. David Himmelstein é professor na Universidade de Harvard e na City University of New York. Seus estudos analisando a eficiência de diversos elementos dentro de um sistema de saúde já foram publicados em diversas revistas científicas. O médico norte-americano foi fundador da Physicians for a National Health Program, organização da qual ainda faz parte como um dos principais líderes, e que representa mais de 15.000 médicos nos EUA. Ele é uma autoridade internacional na área da saúde e da medicina, e um crítico ferrenho das desigualdades dentro do sistema de saúde. Nesta entrevista, o Dr. Himmelstein fala sobre os diversos abusos do sistema norte-americano, caracterizado pelo capitalismo desmedido e leis de mercado não regulamentadas. Embora tais críticas estejam voltadas para a realidade norte-americana, podemos verificar que muitas das suas observações aplicam-se à nossa realidade brasileira.

Pergunta Blog: Você poderia, por favor, descrever a organização que você representa e quais são seus objetivos?

Physicians for a National Health Program (Médicos para o Programa Nacional de Saúde) é um grupo que defende a ideia de um sistema de saúde único que seja responsável pela cobertura médica de todos os americanos. Tal plano seria administrado pelo governo e arcaria com qualquer despesa que o cidadão viesse a ter.

Pergunta Blog: Você acredita que o acesso à saúde é um direito humano universal? O governo deveria ser obrigado a prover cuidados de saúde à sua população?

O tratamento de saúde adequado é reconhecido pela Declaração Universal da ONU como um direito humano fundamental, e eu certamente concordo com esta ideia. Eu acho que cada governo tem a responsabilidade de cumprir esta tarefa.

Pergunta Blog: Quais são os aspectos positivos e os aspectos negativos do sistema de saúde norte-americano?

O lado positivo é que temos muitos hospitais bem equipados, médicos e enfermeiras bem treinados e recursos suficientes para que possamos oferecer um excelente atendimento a todos os nossos cidadãos, caso isso seja uma prioridade. O lado negativo é que, apesar destes aspectos importantes, deixamos de prestar cuidados essenciais a dezenas de milhões de americanos e, consequentemente, criamos enormes dificuldades financeiras para grande parte da nossa população. Finalmente, mesmo para aqueles capazes de arcar com despesas médicas, a qualidade do atendimento em nosso país não chega perto do que potencialmente poderia ser.

Pergunta Blog: Qual é sua opinião sobre as reformas do sistema de saúde levadas a cabo pelo presidente Obama? Você considera que a lei Affordable Care Act, aprovada pelo congresso norte-americano, é um passo na direção certa?

Em alguns aspectos, a lei de saúde implementada pelo presidente Obama está caminhando na direção certa porque ela vai assegurar um maior número de pessoas dentro de um sistema básico de saúde em nosso país. Por outro lado, a mesma lei pode ser considerada um passo para trás, porque ela transfere ainda mais recursos do governo para as companhias privadas de seguro de saúde, que na verdade são as maiores responsáveis pelos problemas do nosso sistema. Ao longo dos próximos 10 anos, mais de 1 trilhão de dólares serão transferidos dos cofres públicos para as indústrias privadas de convênios de saúde. Assim sendo, tudo indica que elas se tornarão ainda mais poderosas e influentes dentro do nosso sistema de saúde. Portanto, tudo demonstra que as mudanças de que realmente precisamos ficarão ainda mais difíceis, já que seria necessário eliminar completamente tais companhias.

Pergunta Blog:Você tem criticado o modelo de saúde baseado nas leis do mercado, que têm sido sistematicamente incapazes de se corrigir ou de corresponder às expectativas. Uma de suas críticas gira em torno da ideia de que tal modelo não tem muitas vezes qualquer incentivo para prestar serviços em certas áreas do sistema de saúde. Você poderia elaborar sua visão sobre esta questão?

No nível mais extremo, um sistema de saúde voltado para o mercado não tem lugar para os 48 milhões de americanos que não possuem um plano nem recursos para obter serviços médicos. Muitos dos que não possuem um plano de saúde não recebem atendimento, apesar de muitas vezes serem os que têm a maior necessidade. Esse é um exemplo extremo, mas também existem outros.Por exemplo, para aqueles que possuem seguro, existem algumas doenças que são de alto lucro para os hospitais e médicos, e outras que não são muito rentáveis. Consequentemente, temos um excesso de intervenções, que resultam em um retorno financeiro elevado para o médico ou para o hospital. No entanto, para pacientes que sofrem de doenças psiquiátricas e de outras doenças em que o retorno financeiro é menor, é muito difícil obter o tratamento necessário. Dentro do nosso modelo de saúde, a ganância e o objetivo principal de obter lucros financeiros resultam em abusos. Temos hospitais que submetem pacientes a cirurgias cardíacas quando eles não possuem nenhum sinal de doença cardíaca. No entanto, eles submetem desnecessariamente os pacientes a tais procedimentos pelo mero fato de serem rentáveis. Além disso, nossos hospitais com fins lucrativos, que compõem cerca de 20 por cento de todos os hospitais nos Estados Unidos, são agora o setor mais lucrativo do nosso sistema de saúde, apesar de prestarem serviços que são considerados inferiores e com preços inflacionados.

Casas geriátricas com fins lucrativos, que dominam este mercado, também prestam atendimento de baixa qualidade quando comparadas àquelas com apoio governamental. E isso prejudica os pacientes. Temos ainda conhecimento de que muitas clínicas especializadas no atendimento a pacientes terminais são particulares, e objetivam, portanto, principalmente o lucro e, da mesma forma, oferecem serviços inferiores. Além disso, recusam-se a tratar de muitos pacientes que têm maior necessidade. Ao mesmo tempo, procuram pacientes que não estejam realmente em fase terminal, mas a quem possam cobrar os pagamentos dos planos de saúde. Finalmente, observamos o mesmo padrão de abuso e negligência em nossas clínicas de diálise. Muitas destas clínicas também são administradas com fins lucrativos, e elas são notoriamente conhecidas por oferecerem um atendimento abaixo da norma. Isso se dá em parte porque eles obtêm maior lucro usando medicamentos de forma excessiva, o que na verdade pode aumenta as taxas de mortalidade. Temos vários outros exemplos de como o sistema de saúde voltado para o mercado tem falhado.

Pergunta Blog: De acordo com suas observações e pesquisa, que especializações dentro da área médica você acredita serem as mais negligenciadas ou as que recebem menor atenção em consequência de um sistema de saúde de mercado livre?

Em geral, as especializações voltadas para o atendimento de doenças mentais são provavelmente as mais negligenciadas, mas outras áreas, como o auxílio ambulatório e a geriatria, também se enquadram nesta categoria. Eu acredito que as especialidades de menor retorno financeiro são as que têm maior falta de profissionais.

Pergunta Blog: Hoje em dia, há nos meios de comunicação relatos frequentes de pacientes que estão sendo submetidos a procedimentos desnecessários em diversas áreas médicas. Que especializações cometem os maiores abusos?

Eu acho que a cardiologia é certamente uma. Eu também acredito que a radiologia, dada à prescrição excessiva de vários procedimentos radiológicos, seja outra. E por fim, eu diria que a área da dermatologia, com um número excessivo de procedimentos cosméticos, está entre o grupo dos maiores agressores.

Pergunta Blog: O que os pacientes podem fazer para se protegerem de alguns desses abusos? 

É muito difícil para pacientes que não têm conhecimento médico ou uma formação acadêmica na área da ciência terem os recursos para se protegerem. No entanto, sempre que o quadro clínico permite, aconselho os pacientes a buscar uma segunda opinião de outro médico quando é feito um diagnóstico sério ou um procedimento cirúrgico é recomendado.

Pergunta Blog: Resumindo, quais são as consequências de um sistema de saúde que tem como objetivo o lucro?

Basicamente, as consequências são uma quantidade excessiva de procedimentos médicos desnecessários em muitos pacientes e atenção médica negada a muitos outros. Temos um excedente de recursos e aptidões que são negados a uma grande parte de nossa população.

Pergunta Blog: Existe algum modelo ou sistema de saúde administrado pelo governo norte-americano nos EUA que possa ser considerado de eficiência exemplar? Poderíamos considerar o Veterans Health Administration um modelo a ser seguido?

Podemos indentificar como melhor modelo dentro do serviço de saúde norte-americano o Veterans Health Administration, que oferece cobertura para os nossos veteranos militares. Dentro deste sistema, os médicos são funcionários públicos e os hospitais são propriedade do governo. De fato, os dados mostram que este esquema é mais eficiente e oferece atendimento de maior qualidade do que o setor civil do nosso sistema de saúde.

Pergunta Blog: Quais são as principais razões para esse modelo ser tão bem-sucedido?

O elemento mais importante é que o lucro não é o objetivo principal deste tipo de assistência. Além disso, o Veterans Health Administration é bem planejado e bem coordenado. Em vez de as leis do mercado determinarem onde os recursos financeiros são empregados, este sistema é capaz de colocar os recursos onde eles são mais necessários. De fato, o sistema que cuida dos veteranos tem profissionais de saúde trabalhando lado a lado de uma forma sistemática, organizada e eficiente. O sucesso de tal esquema poder ser evidenciado através destas características.

Pergunta Blog: Em sua opinião, que país tem uma prestação de serviços de saúde que você considere ideal? Em outras palavras, que país possui um modelo que possa servir de exemplo para o mundo?

Nenhum país tem um sistema que seja ideal. No entanto, muitos países fazem coisas muito positivas. Cuba obteve enormes avanços com recursos financeiros relativamente modestos. Entre os países ricos, acho que podemos dizer que o Canadá e a França são razoavelmente bem-sucedidos. Também acredito que, neste momento, a Escócia está fazendo coisas muito interessantes e louváveis dentro do seu sistema de saúde e, ao longo dos anos, os países escandinavos têm tido um bom desempenho.

Pergunta Blog: Qual o impacto que as companias de seguro de saúde privadas norte-americanas têm sobre o sistema de saúde?

O seu impacto é muito amplo e prejudicial dentro do serviço de saúde e para a sociedade em geral. Em primeiro lugar, as seguradoras tentam evitar a qualquer custo pagar pelo atendimento médico que seus clientes venham a receber. Infelizmente, muitos pacientes são iludidos pensando possuir a cobertura dessas empresas. No entanto, ao adoecerem, descobrem que a realidade é bem diferente e que as seguradoras tentam encontrar qualquer brecha para recusar o pagamento necessário ou para ressarcir seus clientes de apenas uma pequena parte dos gastos. Em outras ocasiões, estas companias podem até mesmo recusar o atendimento médico por completo.Dezenas de milhões de americanos têm cobertura, mas mesmo assim a ruína financeira é sempre uma possibilidade caso eles adoeçam.

Os planos de saúde também implicam um alto custo burocrático para os médicos e hospitais, e as empresas de convênios mantêm uma enorme parcela dos prêmios para elas mesmas. Por cada dólar que recolhem em prêmios, 85 centavos vão para a prestação de cuidados médicos, e 15 centavos do dólar permanecem na empresa. Em contrapartida, os nossos planos de saúde públicos tomam apenas 2 centavos de cada dólar. Mas a história não para por aí.

O desperdício também é imenso, pois essas empresas acabam fazendo que os hospitais e os médicos empreendam grande esforço para receber os pagamentos que a eles são prometidos. Em média, os médicos gastam cerca de 10 a 15 por cento dos seus rendimentos totais em disputas desnecessárias com as companias privadas de saúde. Hospitais norte-americanos gastam uma quantidade enorme lutando com tais empresas, tentando manter o controle de todos os dados financeiros necessários para a lutas jurídicas. Realizamos estudos detalhados sobre este assunto, e chegamos à conclusão que um hospital norte-americano gasta em média cerca de 25 por cento de sua receita total em elementos administrativos.

No entanto, os hospitais canadenses, que não têm a necessidade de brigar com a indústria de seguros privados da mesma forma que nós, gastam apenas metade desse montante. Por um lado, as seguradoras negam o atendimento médico que muitas vezes seus clientes necessitam e, por outro, elas drenam recursos para fora do sistema de saúde, tanto para seu próprio lucro como para nutrir a monstruosidade burocrática gerada por elas mesmas.

Pergunta Blog: Sua pesquisa também comparou o sistema de saúde norte-americano com o sistema canadense. Como é que o modelo de planos de saúde privados dos EUA se compara com o sistema canadense? 

O Canadá tem um sistema único de saúde. Na verdade, em cada província, eles têm apenas um plano hospitalar, que é administrado pelo governo e que arca com todos os cuidados médicos necessários para todos naquela devida província sem qualquer tipo de despesa para o paciente. O modelo canadense funciona, sem dúvida, de forma muito mais eficiente do que qualquer um dos nossosseguros de saúde privados nos EUA, e gasta menos de 2 por cento para lidar com o lado burocrático.

Pergunta Blog: O Canadá tem algum tipo de plano de saúde privado?

O único seguro que se pode comprar no Canadá é para algumas coisas que não são cobertas pelo plano público. Por exemplo, você pode comprar um plano que pagaria por um quarto particular no hospital apesar de isto não ser necessário. De fato, o plano público pagaria por sua internação em um quarto público (com duas camas), mas se você desejar se dar ao luxo de estar em um quarto sozinho, você terá a opção de comprar um plano que cubra esse custo extra.

Pergunta Blog: Então alguém tem a opção de comprar um plano de saúde privado no Canadá apenas para cobrir serviços que são muito limitados em geral, ou que na verdade são considerados acessórios ou luxos, como no exemplo que você acabou de apontar?

Sim. Isso é correto. Apenas em situações limitadas muito específicas.

Pergunta Blog: Cuba é um caso único devido a sua realidade política e econômica, e seu modelo de saúde pública apresenta erros e acertos que merecem ser analisados. Em sua opinião, que lições podemos tirar da experiência cubana? 

Uma delas é que eles têm um sistema organizado de atendimento primário, secundário e terciário. Para cada pequeno bairro em Cuba, há um centro de auxílio ambulatório com um médico que é responsável pela população. Aquele médico mantém o controle da saúde dos seus pacientes de forma sistemática. No caso de os pacientes precisarem de atenção médica que vá além do conhecimento daquele médico, ele pode encaminhá-los para um sistema organizado de atendimento secundário. Em vez de você ter as leis do mercado determinando onde os hospitais e os especialistas devem estar localizados, Cuba tem um sistema de planejamento que distribui os recursos onde há maior necessidade. Já em uma cidade como Nova Iorque, os bairros com infra-estruturas mais precárias e com maiores problemas têm muito poucos hospitais. Em Cuba, as instalações estão localizadas onde elas são necessárias, e você não tem duplicidade das instalações. Por exemplo, em uma certa ocasião na cidade de Boston havia quatro hospitais que se especializavam em transplantes de coração. No entanto, nenhum deles desempenhava o número suficiente de procedimentos para obter completa eficiência no tratamento. Além disso, as despesas eram muito maiores, porque cada hospital mantinha uma estrutura para oferecer esse tipo de intervenção, que é muito especializada e de alto custo. Em contrapartida, dentro do sistema organizado dos cubanos, esse tipo de duplicidade de serviços não acontece.

Pergunta Blog: Cuba gasta anualmente em saúde em torno de 600 dólares per capita, enquanto que nos EUA o custo é de aproximadamente 8.000 dólares. Como é que os cubanos são capazes de manter seus custos com a saúde tão baixos? 

Dentro de seu sistema de saúde, os cubanos focalizam os seus esforços na direção da medicina preventiva e do atendimento primário. Assim sendo, eles evitam os enormes custos financeiros que outros sistemas de saúde acarretam para si quando não focalizam suas estratégias na área da medicina preventiva, de tal forma que acabam tendo que pagar um preço alto quando tratam de doenças num estágio já avançado.

Em Cuba também não se pagam preços exorbitantes por procedimentos médicos e por medicamentos. Nos EUA, a indústria farmacêutica cobra o que quiser, e o mesmo medicamento é muito mais caro do que em Cuba ou em qualquer outro país do mundo. Na verdade, nós pagamos o dobro do que os canadenses pagam pelos seus medicamentos. Nossa indústria farmacêutica tem uma gangue de lobistas que influenciam nossos legisladores para protegerem os seus interesses, em detrimento da população. Portanto, os governantes criam leis que prolongam as patentes de medicamentos por tempo indeterminado, que impedem que os medicamentos genéricos fabricados em outros países sejam vendidos nos Estados Unidos e que protegem os fabricantes nacionais.

Infelizmente, tais leis vão contra os interesses da população. Os cubanos também não têm que lidar com o dispêndio generalizado dos recursos financeiros que é consequência das ações das seguradoras privadas americanas.

Outro fator importante é que nos EUA os médicos ganham francamente mais do que possa ser justificável. Temos muitos médicos em diversas especialidades que ganham 500 mil dólares ou até mesmo 1 milhão por ano, e executivos em hospitais que recebem às vezes até mais do que 5 milhões de dólares por ano. Além disso, muitos executivos na área de dispositivos médicos e da indústria farmacêutica chegam a faturar por vezes entre 10 milhões a 20 milhões de dólares por ano. Com os custos já elevados do modelo de saúde, não há como justificar tais salários. É simplesmente um escândalo. Todos estes elementos minam a eficiência do nosso sistema, e os cubanos não têm esses problemas.

Pergunta Blog: Qual é a diferença fundamental na forma como Cuba e os EUA formam seus médicos?

O governo cubano resolveu desenvolver faculdades de medicina que são completamente financiadas pelo governo e que oferecem treinamento gratuito para aqueles que estão prontos para servir o público como médicos. Em contrapartida, no nosso país, muitos de nossos estudantes de medicina estão pagando mensalidades de 50 mil dólares por ano, sem contar com as despesas de habitação e do dia-a-dia. Como consequência, concluem seu curso com dívidas enormes. É evidente que é uma prioridade para o governo cubano promover a educação de seus médicos.

Pergunta Blog: Muitos países têm escassez de médicos em determinadas especialidades. Qual é o segredo por trás do modelo cubano que lhes permite ter um número elevado de médicos que trabalham em todo o mundo?

O curso de medicina é completamente coberto por recursos financeiros do governo, para que os alunos não estejam endividados quando se graduem. E isso é realmente um incentivo para as pessoas se inscreverem no curso de medicina. Assim sendo, os médicos cubanos não estão entrando na profissão médica para ficarem ricos ou fazerem fortuna, como muitos em outras localidades, mas sim por motivos mais altruístas e com a intenção específica de servir suas comunidades. De fato, suas razões para entrarem na profissão são muito diferentes das existentes em nosso país.

Além disso, eles têm uma escola de medicina, a Escola Latino-Americana de Medicina, que tem reconhecimento internacional e que treina estudantes de todo o mundo, incluindo um grande número de estudantes americanos, particularmente de comunidades carentes (comunidades hispânicas e afro-americanas) e de bairros pobres que possuem escassez de médicos. A escola treina esses alunos a um custo muito baixo, em troca da promessa de que os alunos voltarão para suas comunidades e exercerão a profissão. Portanto, a reconhecida Escola Latino-Americana de Medicina já formou milhares de alunos que passaram a exercer a medicina em todo o mundo.

Pergunta Blog: De acordo com sua perspectiva, me parece que existe uma grande diferença filosófica na concepção de um sistema de saúde público quando comparado com o privado em torno do que significa exercer a medicina. Você poderia aprofundar um pouco mais esta diferença?

Em Cuba existe um modelo de serviço público: o governo está essencialmente dizendo que, em troca de o médico servir o paciente e a sociedade, o Estado vai pagar por todas as despesas do seu curso. Nos Estados Unidos, desde o início, o estudante de medicina se confronta com um modelo enraizado nas leis do mercado, em que lhe estão cobrando um valor exorbitante pela sua educação, fazendo com que o estudante acumule uma dívida significativa. Basicamente, o modelo dos EUA passa ao aluno a mensagem de que ele está envolvido em uma transação comercial e se ele pagar por sua educação, então ele terá o direito de cobrar dos seus pacientes o que ele considerar apropriado. Portanto, em geral, isso gera nos médicos uma atitude muito diferente em relação aos pacientes e à medicina.Essencialmente, um se torna mais humanista em sua abordagem, enquanto o outro se torna um pouco mais motivado por interesses financeiros.