Emergência e urgência: direito garantido

Ação civil pública da Defensoria Pública quer diminuir liminares, pois já há extensa jurisprudência nestes casos

Nadja Sampaio nadja@oglobo.com.br

A Defensoria Pública do Rio entrou esta semana na Justiça com uma ação civil pública com pedido de liminar para que os planos de saúde atendam os consumidores nas emergências e urgências, mesmo que os procedimentos médicos ultrapassem as 24 horas previstas em contrato, até que seja afastada a situação de risco de vida para o paciente. Segundo o defensor Fábio Schwartz, autor da ação, o plantão judiciário concede, em média, cem liminares por mês, obrigando que os planos continuem atendendo consumidores nesta situação.

- Praticamente todos os pedidos que chegam à Defensoria, no plantão, tratam desta questão. Em todas, conseguimos uma decisão favorável. Já existe uma extensa jurisprudência a favor do consumidor, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Não há razão para os planos continuarem negando o atendimento. Esta demanda abarrota o Judiciário. Esta ação coletiva pretende resolver o problema pela raiz, fazendo com que os planos parem de negar o atendimento.

Os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. Já a emergência inclui casos que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis.

Resolução que restringe atendimento é anterior a lei

Schwartz explica que o primeiro obstáculo que o consumidor enfrenta é a negativa de atendimento pois o plantão médico das operadoras discorda do laudo do médico do paciente que atesta haver situação de urgência ou emergência, exigindo, a partir da presunção de que há uma fraude, o exame do paciente por uma junta médica. O segundo obstáculo, especialmente para contratantes de planos ambulatoriais, está na aplicação da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu).

- A Resolução 13 do Consu é anterior à Lei 9.656/98 e, portanto, a lei é que vale. E o artigo 35 da lei não limita, seja qual for o plano contratado, a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência. Já a resolução limita essa obrigação a 12 horas, em ambiente ambulatorial. A Justiça tem entendimento pacificado de que o consumidor não pode ser retirado do hospital enquanto não tiver sua saúde estabilizada.

O defensor observa que, ainda que o paciente seja admitido no hospital, reconhecendo-se que se trata de uma emergência, a operadora cobre o tratamento somente nas 12 primeiras horas, mesmo que ainda não esteja afastada a situação de perigo:

- E este consumidor passa estas críticas 12 horas em um ambiente ambulatorial, de enfermaria, quando não raro a estabilização de sua saúde dependeria de uma internação em unidade de terapia intensiva ou demandaria uma cirurgia. Quando o consumidor entra na emergência, ele tem que ser atendido de maneira global, fazendo exames diagnósticos e o tratamento necessário, incluindo cirurgias.

A dona de casa Andreia Justino Cunha fez um contrato com a Golden Cross para um plano individual. Uma semana depois, ela teve uma dor intensa no abdômen e foi levada para a emergência do Tijucor, mas lá disseram que não poderiam atendê-la porque o número de sua matrícula no plano aparecia como inexistente:

- Fiz o pagamento inicial e o corretor disse que estava tudo certo. Uma semana depois tive uma dor imensa e fui para o Tijucor, mas não quiseram me atender. Chamamos o corretor, ele confirmou que o problema era mesmo na Golden e, horas depois, conseguiu liberar meu atendimento. A médica que me atendeu informou que havia necessidade de internação. Mas só consegui a internação no dia seguinte, após meu marido e minha mãe procurarem a Defensoria Pública, e o juiz determinar que eles me aceitassem apesar da carência do plano.

Nas ações individuais, mais de 90% de casos com vitória

A Golden Cross informa que a proposta de adesão de Andreia foi assinada em 20 de outubro de 2011 com alguns erros no cadastro, como endereço e valor da mensalidade. O documento foi devolvido para o corretor para correção. Como não houve retorno no prazo estabelecido, a proposta foi cancelada em 7 de novembro. A Golden Cross afirma que, ainda assim, liberou, em caráter emergencial, o atendimento ambulatorial para Andreia. Tal liberação está em consonância com a Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar. A operadora destaca que Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina carência de atendimento de 180 dias para novos contratos.

Renata Vilhena, advogada especializada em saúde, afirma que seu escritório tem muitos casos desta natureza e em mais de 90% das vezes o consumidor ganha a ação:

- A Resolução 13 é ilegal, pois os casos de emergência e urgência não podem ser previstos pelos consumidores e não pode haver uma limitação de horas para o paciente ficar fora de perigo. Há uma extensa jurisprudência a favor do consumidor e em muitos casos as sentenças concedem danos morais aos consumidores. Só não ganhamos quando a emergência ou a urgência tem a ver com a doença preexistente declarada na contratação.

As operadoras citadas na ação - Unimed Rio, Intermédica, Assim, Grupo Amil (Dix e Amico Saúde) e Golden Cross - dizem que não foram intimadas nem comentam ações judiciais em andamento. E ressaltam que cumprem todas as determinações da ANS.