Vírus H1N1 chega às UTIS

Dúvidas sobre procedimentos e manejo de pacientes

no sítio da AMIB

No Brasil, novos casos de pacientes infectados pelo vírus Influenza A (H1N1) começaram a ser atendidos em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que um deles, no Rio Grande do Sul, tornou-se o primeiro caso de óbito por causa da infecção no País. As equipes de Medicina Intensiva começam a discutir sobre as medidas protocolares para esse tipo de atendimento, e ainda que o Ministério da Saúde (MS) já apresente um Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos e Contatos de Influenza A (H1N1), muitas dúvidas se apresentam e as algumas metodologias vem sendo aprimoradas durante a prática médica nas UTIS.

Em Minas Gerais, o Dr. Frederico Bruzzi de Carvalho, médico intensivista do Hospital Mater Dei e Eduardo de Menezes em Belo Horizonte (MG) e 2º tesoureiro da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), acompanha a discussão sobre procedimentos para recebimento de pacientes infectados pelo H1N1 e levanta algumas dúvidas em relação aos procedimentos a serem adotados. "Essa é uma doença ainda pouco conhecida e que pode apresentar uma grande dificuldade logística para as UTIs, pois por características próprias dos hospitais é raro encontrarmos quartos individuais, adequados para isolamento respiratório. As medidas de isolamento respiratório e de gotículas são habituais também em outras doenças, mas a intubação endotraqueal, a aspiração traqueal e a fisioterapia respiratória são os momentos mais críticos em relação a risco. Algumas medidas são importantes para evitar a dispersão de partículas, como um sistema de aspiração traqueal fechado; o uso de drogas inalatórias em spray e espaçador em detrimento de micronebulizações; a intubação em sequência rápida; quartos com fluxo laminar e troca sistemática do ar; isolamento respiratório; descarte de materiais de EPI a cada visita ou exame do paciente; redução da circulação de pessoal no ambiente; e, infelizmente, restrição de visitas".

A Dra. Jussara Gomez, intensivista do Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo (RS), onde o primeiro óbito por H1N1 foi registrado, relata que os procedimentos adotados seguem o que é preconizado pelo protocolo do MS, divulgado em 28 de junho, antes da primeira morte ocorrida no Brasil. "O paciente ficou em um box de internação isolado de todos os outros da UTI, intubado, em ventilação mecânica. Foi adotado o sistema de aspiração fechada para evitar fomites. O pessoal encarregado dos cuidados do paciente utilizou máscaras, óculos de proteção, gorro, aventais, luvas e propés, excetuando-se este último, todos descartáveis. Em caso de realização de raio-x, a paramentação dos funcionários responsáveis pelo exame era exatamente igual ao pessoal da enfermagem. Após a realização do RX, o aparelho foi limpo com álcool 70%, inclusive a placa. O mesmo procedimento foi adotado para coleta de exames de sangue. No nosso hospital, a parte determinada para isolamento desses pacientes não apresenta sistema de climatização nos moldes atuais. Cada quarto ainda tem ar condicionado individual, que nessa situação não está sendo colocado em funcionamento".

"O importante é cuidar para que esse paciente não "circule" sem os equipamentos de proteção e, principalmente, lembrar dos contactantes (familiares mais próximos). No nosso caso, estamos com uma "central de consultas", um trailer no estacionamento do hospital, para que os casos suspeitos sejam avaliados ali, sem circular pela emergência do hospital, que, dado ao movimento, não dispõe de espaço para isolar esses pacientes. Em caso de os critérios serem preenchidos, o paciente então é deslocado para uma das nossas enfermarias, que foi preparada e cujos funcionários foram treinados para o atendimento desses indivíduos com suspeita de H1N1, em uma espécie de quarentena. Infelizmente, como todas as outras gripes, muitas pessoas que não apresentam sintomas vão circular em meio ao restante da população", salienta a intensivista.

De acordo com os médicos, a doença pode se agravar e gerar quadros mais severos que inspirem mais cuidados. "Vírus é vírus e eu tenho a impressão que, como a mutação foi identificada, provavelmente a agressão é maior, ou talvez o estímulo da resposta imunológica seja mais intenso e por isso permita a instalação de infecções secundárias mais severas. Possivelmente estes pacientes têm uma resposta mais grave em função de nunca terem entrado em contato com o vírus, por isso da maior gravidade nos pacientes mais jovens. Óbvio que isso é uma impressão pessoal nossa, de acordo com o que discutimos com o nosso infectologista", diz a Dra. Jussara.

O Dr. Carvalho acrescenta que "mesmo antes da epidemia acontecem outros casos que desenvolvem pneumonias virais que precisam ir pra UTI. E esses casos não são diagnosticadas pois habitualmente tratamos e fazemos testes diagnósticos somente para as pneumonias comunitárias bacterianas".

Apesar do desconhecimento sobre o comportamento da doença e de possíveis agravamentos pela infecção pelo H1N1, os intensivistas concordam que a população não precisa entrar em pânico.

"Se trata, exceto pela epidemiologia apresentada no México e Argentina - que acredito ter tido limitações na notificação dos casos leves, ficando assim com o denominador epidemiológico subestimado - aparentemente, de uma epidemia com uma letalidade semelhante aos demais vírus Influenza. Não acredito que serão muitos os casos que se agravarão e precisarão de atendimento em UTIs, mas temos que ficar alertas. Até o momento, vários casos estão sendo internados mais por necessidade de isolamento do que por uma necessidade de tratamento hospitalar. Essa está sendo uma oportunidade de saber como o vírus se espalha. Vários conceitos de infectologia estão sendo testados." diz o membro da diretoria da AMIB.

Para a Dra. Jussara, tudo que é desconhecido gera medo mesmo para quem tem conhecimento suficiente, imagine em uma população inteira de leigos que não conseguem interpretar as informações que recebem de forma adequada. "Nesta semana tudo que espirra é H1N1. Tudo que tosse é H1N1. Então dá pra se ter uma idéia de como estamos trabalhando por aqui".

Protocolo do MS

No site do Ministério da Saúde, está disponível o Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos e Contatos de Influenza A (H1N1), que tem por meta "adaptar, destacar, complementar e padronizar as principais ações que constam no Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza (PBPPI), adequando essas medidas a esse novo cenário".

Os principais objetivos do protocolo são, segundo o MS, reduzir o risco de transmissão da infecção pelo novo vírus H1N1 nos serviços de saúde e na comunidade; prover assistência adequada e oportuna aos casos, evitando ou reduzindo a ocorrência de formas graves e fatais; e aprimorar o monitoramento da situação epidemiológica da influenza no país, visando a detectar alterações no padrão de transmissão e gravidade da doença.

Na quinta versão do protocolo, poderão ser encontradas as definições de casos e de contato próximo a casos suspeitos ou confirmados; medidas de manejo dos casos em serviços de saúde; procedimentos para o transporte de pacientes e para coleta de amostras clínicas para diagnóstico laboratorial; as indicações de tratamento com Oseltamivir; medidas de prevenção e controle, como quarentena e isolamento domiciliar e hospitalar; e ações de vigilância epidemiológica.

A íntegra do protocolo do MS pode ser lido no link:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/influenza_protocolo_procedimentos_28_06_2009.pdf