GILSON CARVALHO
Mais um ano se inicia e o maior dos problemas do sistema público de saúde do Brasil, continua sendo o brutal desfinanciamento. Coincide este início de ano com novos governantes nacional e estaduais o que nos leva mais uma vez, a pressionar para que aconteça este debate crucial.
O mesmo dilema de sempre volta à tona: falta dinheiro ou falta eficiência no seu gasto? Tão primária esta discussão polarizada e maniqueísta, que agride o bom senso!
Farei uma comparação, aparentemente inocente, mas que assistimos todos os dias. Vejo o SUS como um trabalhador de salário mínimo com um casal de filhos que não dá conta de viver com o mínimo de dignidade. Duas avaliações surgem. De um lado aqueles que avaliam que é impossível viver com dignidade com uma renda per capita desta família em cerca de ¼ do salário mínimo: estado de miserabilidade ou pobreza extrema. Mas, também, todos conhecemos o outro lado que vai dizer que o problema é o pobre não saber usar bem seus poucos recursos, que há desperdício, que usa errado, que não prioriza. Esta discussão é antiga e repetitiva. Parece difícil as pessoas fazerem a junção destas duas hipóteses explicativas. É necessário mais recursos e, sempre, gastar bem estes recursos. É extremamente comodista as posições extremas se fixando na defesa de uma única destas hipóteses: mais dinheiro ou mais eficiência.
Com a saúde pública os caminhos são por aí também: buscar mais recursos e melhorar a eficiência de seu uso.
A melhora da eficiência passa pela melhora do uso errado ou mal uso. Combater o uso errado através de mais e melhor cumprimento dos objetivos, princípios e diretrizes do SUS, melhor diagnóstico de situação, melhor planejamento; descrição de processos de trabalho, rotinas e protocolos das ações meio e fim; uso massivo do instrumental da informática; melhora na gestão de pessoas, administrativo-financeira, materiais e medicamentos, transporte, uso racional de serviços, ações e medicamentos… etc. Eficiência também no combate ao mal uso de todos os atos, diretos e indiretos que representem corrupção desde o desvio explícito de recursos físico-financeiros até as formas indiretas de corrupção por desvio de material, descumprimento de carga contratual de trabalho, uso de bens e serviços públicos em proveito e usufruto privado etc. etc.
A necessidade de mais recursos financeiros tem evidências facilmente demonstráveis. É incomparável a disparidade a menor dos recursos destinados à saúde pública no Brasil sob vários paradigmas: valor per capita usado pelos planos de saúde brasileiros para a sua clientela sem considerar que oferecem menos serviços, nem o percentual remuneratório do capital constitucionalmente permitido; o valor per capita e de percentual do PIB dos recursos gastos em outros países com sistemas universais de saúde. Para estas comparações temos que tomar três grupos de dados: os gastos públicos com saúde no Brasil pelas três esferas de governo em 2009 que são os hoje disponíveis; gastos de planos e seguros de saúde no Brasil no mesmo ano; gastos de países com sistemas universais de saúde em ano próximo. Lembro que no rigor científico as comparações sempre claudicam pois as realidades nunca são exatamente comparáveis.Não se podem comparar incomparáveis, mas é a única maneira de aproximação que podemos utilizar.
Trabalhamos com os dados saúde Brasil de 2009, pois só daqui alguns meses teremos os dados de 2010. O gasto público estimado para 2009 foi de R$58 bi da União, R$34 dos Estados e R$35 bi dos Municípios perfazendo um total público de R$127 bi , 47% de todo o gasto com saúde no Brasil e 4% do PIB.
O gasto privado em 2009, pode ser analisado em três grandes grupos. O gasto com planos e seguros de saúde R$64 bi. O gasto direto do brasileiro financiando examês, consultas, internações R$24 bi. O gasto com medicamentos diretamente adquiridos nas farmácias pelo cidadão, R$55 bi. Nestas estimativas o gasto total privado chega a R$143 bi , 53% do gasto total em saúde e 4,5% do PIB. O gasto total em saúde no Brasil, estimado para 2009 é de R$270 bi ou seja 8,5% do PIB brasileiro. Poderíamos fazer outro cálculo deste gasto computando-se a renúncia fiscal que foi de R$12,9 bi em 2009. Renúncia do imposto de renda de pessoas físicas e jurídicas, o subsídio aos medicamentos e a renúncia fiscal com as entidades filantrópicas. Lembrarmo-nos que a União principalmente é uma grande financiadora dos planos de saúde com a assistência a seus servidores. Ainda existem os planos de saúde para o judiciário, ministério público e estatais. Aí haveria uma virada público-privado onde o público seria o maior financiador da saúde no Brasil.
Não dispomos dos dados de 2009 com saúde dos países da OCDE nem mesmo da OMS. Vamos ter a limitação de usar dados do ano de 2007 da OCDE. São dois grupos de raciocínio usados na comparação com outros países: um utilizando-se o gasto per capita e outro o percentual do PIB. A primeira questão é qual é a média de gasto per capita de países com sistema universais como o Brasileiro? A média do gasto per capita é em US$ 2.370 PPP. O Brasil em 2009 gastou R$649 ou US$ 433 PPP per capita. Se utilizados o mesmo valor dos países com sistemas universais o Brasil necessitaria com sua população de cerca de US$ 453 bi PPP ou R$ 679.
Usando o outro raciocínio do % do PIB podemos fazer uma média dos seguintes países Austrália, Áustria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Irlanda, Itália, México, Holanda, Noruega, Espanha, Suécia, Inglaterra e teremos um gasto médio de 9,7% do PIB.
Podemos comparar estes dados conjuntamente atribuindo-se um valor para o Brasil em bilhões de dólares para cada um dos parâmetros. Os gastos públicos com saúde em 2009 foram de R$127 bi. Se utilizado 9,7% do PIB são necessários R$ 314 bi. Se utilizado o mesmo per capita dos planos e seguros de saúde seriam necessários R$295 BI. Se utilizado o mesmo per capita médio dos países com sistemas universais seriam necessários R$679 bi.
Estas análises sumárias, com todas as limitações, dão uma dimensão de que não seja apenas uma percepção dos governos, dos profissionais e dos cidadãos usuários: existe falta absoluta de recursos que jamais poderá ser suprida apenas com medidas de melhor eficiência no uso de parcos recursos.
Quais as saídas para este subfinanciamento da saúde pública brasileira?
- Regulamentação da EC-29.
Com mais de seis anos de atraso está em votação o PLP de regulamentação da EC-29. Desde 2003 o projeto do Deputado Roberto Gouveia se arrasta em idas e vindas. Nenhum projeto fala em aumentar os percentuais de financiamento dos estados (mínimo de 12%) e dos municípios (mínimo de 15%). Sabe-se que os estados têm que cumprir este mínimo pois quase a metade deles ainda não o atinge. Municípios têm superado em cerca de 30% e só no ano de 2009 colocou cerca de 10 bi a mais que o mínimo. O nó é o subfinanciamento histórico federal. São dois os projetos hoje em tramitação e que neste ponto visam tornar mais justo o financiamento federal. Existe o projeto capitaneado pelo Governo e sua base que é o de manter o quantitativo federal ancorado no percentual de crescimento do PIB e de colocar dinheiro a mais só se for criada a CSS. Outro é aquele que ancora o financiamento federal em 10% da RCB-Receita Corrente Bruta federal que já teve a aprovação unânime do Senado. O projeto da Câmara é tudo que não queremos, pois cria uma contribuição social para a saúde que vai estimativamente arrecadar cerca de R$15 bi mas que vai significar um aumento real para o financiamento da saúde de apenas cerca de R$5 bi. Os quinze bi terão que sofrer deduções: de R$3 bi para a receita geral da união pela constitucional DRU aprovada no Congresso; de uns R$7 bi para compensar a perda dos recursos públicos estaduais que não incluirão mais no cálculo de seus 12% os recursos a base destinada ao FUNDEB (imoralidade já aprovada na Câmara). O impasse passa por uma decisão estratégica complicada: aprovar de qualquer maneira na Câmara, com todas as desvantagens e apostar numa mudança radical no senado em que a saúde ganhe, sem perder. O risco é apostarmos na mudança do projeto quando chegar ao senado e esta mudança não acontecer. Corremos o risco de ir pedir mais contribuição da sociedade e esta, mais uma vez, não ser levada pela saúde que fica com o ônus e desgaste de ter criada a CSS que nada trará de mais recursos pois serão constitucional e legalmente desviados para outras áreas!!! Mais uma agressão aos cidadãos e mais um fiasco que à frente será atribuído à saúde
- Reforma tributária
Muito se discutiu nestes últimos anos sobre a necessidade de se fazer uma reforma tributária no Brasil. A reforma tributária necessária é aquela que traga mais justiça fiscal buscando recursos de quem mais tem e amealha ao contrário de hoje onde os que menos têm mais contribuem proporcionalmente. Outra questão crucial é a facilidade de arrecadação com menos custo no processo para se ter mais na atividade finalística. O projeto de lei discutido no Congresso e a proposta do relator estão sendo bombardeadas deste ano passado levando-se em consideração que seja uma proposta ruim. A área de proteção social (saúde, previdência, assistência social, trabalho e educação) acaba sendo a maior perdedora. O caminho é estar alerta para que não se tende novamente colocá-la em votação pois, entre outras, a atual proposta faz mal à saúde.
Para finalizar e reafirmando o raciocínio inicial: junto com mais dinheiro é necessária mais eficiência no uso dos recursos. Minha constatação é de que quem mais sofre com a falta de financiamento é o cidadão que não dispõe dos serviços necessários à promoção, proteção e recuperação de sua saúde. Depois disto tenho que lembrar que são estados e municípios corretos, que usam mais eficientemente os recursos, que cumprem os mínimos constitucionais que mais amargam com a falta de recursos. Para se punir corruptos e ineficientes, quem paga esta conta é o gestor correto e eficiente.
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