na Carta Maior (dica do Jurandi Frutuoso)
O que devemos esperar de proposições eleitorais para políticas públicas e sociais em programas de governo? Para além de posicionamentos acerca de seus valores de uso e valores éticos-sociais agregados, torna-se imprescindível a definição de diretrizes políticas, estratégias sociais de horizonte, estratégias institucionais intermediárias e termos de viabilidade (política, sistêmica, técnica, financeira, administrativa) e de factibilidade.
Alguém pode questionar que seria exigir demais de propostas governamentais elaboradas geralmente às vésperas e no calor das disputas eleitorais. Mas convém denotar que existem proposições que constam de programas governamentais registrados nos Tribunais Eleitorais e outras que consubstanciam temas e discursos mais performáticos, coloquiais, orientados para os debates e programas midiáticos. Programas eleitorais de governo, uma vez registrados nos respectivos Tribunais, deveriam servir de tensões normativas para a sociedade civil e as instâncias de controle público aferirem, conferirem e avaliarem a coerência política e a competência estratégica dos governantes. Ou, no mínimo, revelar insuficiências e discursos vazios.
No caso das políticas públicas de Saúde não seria exigir muito a confirmação de preceitos ético-sociais que já constam em nosso texto constitucional. O princípio da universalidade de acesso aos cuidados integrais de Saúde, a partir do reconhecimento de multideterminantes complexos para os processos de saúde e doença (sociais, econômicos, culturais, biológicos) e da necessidade de respostas a partir de políticas públicas e estratégias intersetoriais para a promoção da Saúde. O reconhecimento de que as condições extremas de desigualdades em nosso país, geram maiores riscos, vulnerabilidades e desgastes para determinados indivíduos e grupos sociais; o que requer políticas públicas integradas de Seguridades Social, incluída a Saúde, orientadas para o enfrentamento de iniquidades, para a proteção e a redução de danos. O reconhecimento de que os agravos e acometimentos de saúde requerem assistência continuada, efetiva, eficiente e em tempo hábil, a partir da produção de bens e serviços com valores de uso e valores agregados, para além do exclusivo consumo de procedimentos biomédicos. O reconhecimento de que as sequelas, deficiências e incapacidades existentes requerem políticas públicas e estratégias institucionais para reabilitação e reintegração.
Da mesma forma, não seria exigir muito que nos programas eleitorais constassem propostas coerentes, compatíveis e viáveis em relação às diretrizes constitucionais e organizativas do Sistema Único de Saúde (SUS), tais como: a organização de redes integradas de serviços de saúde em âmbitos regionais, a partir de estratégias institucionais que compatibilizem as diversidades e a necessária unidade sob a égide pública. Estratégias viáveis que priorizem o elemento humano essencial para qualquer política ou sistema institucionalizado de ação: gente que cuida de gente.
Por ocasião do curto período de disputa para o segundo turno da eleição presidencial, busquei revisar os conteúdos temáticos acerca das propostas para políticas públicas de Saúde das candidaturas de Jair Bolsonaro e Fernando Haddad, registrados no Tribunal Superior Eleitoral (TSE).
Programa da candidatura Bolsonaro
Na seção que versa sobre “valores e compromissos” do programa governamental da candidatura Bolsonaro consta uma afirmação que serve de marco identidário de valor proeminente (pág. 4): “Os frutos materiais das escolhas pessoais, quando gerados de forma honesta e em economia de livre iniciativa tem nome: “INICIATIVA PRIVADA”, (o maiúsculo consta no texto original).
Em seguida, consta no programa um compromisso de agudização do chamado “ajuste fiscal”, com a manutenção do teto de gastos (Emenda Constitucional 95/2016), o incentivo às “economias de mercados” e a diminuição da “máquina pública”.
Especificamente na parte que corresponde às propostas para o setor público de Saúde há uma exclamação enfática (pág. 37) que busca resumir toda a argumentação propositiva: É possível fazer muito mais com os atuais recursos!
As propostas governamentais estão registradas de forma sumária em somente duas páginas (39 e 40):
- Prontuário eletrônico interligado nacionalmente;
- Credenciamento universal de médicos: “todo médico brasileiro poderá atender qualquer Plano de Saúde”;
- Criação da carreira estatal para médicos;
- Transformação de Agentes Comunitários de Saúde em Técnicos de Saúde Preventiva;
- Garantia de atendimento odontológico para gestante em Pré-natal;
- Inclusão de Educadores Físicos em equipes do Programa Saúde da Família;
- Exigência de revalidação de diplomas para médicos cubanos permanecerem no Programa Mais Médicos.
Programa da candidatura Haddad
No programa eleitoral há ênfase primordial na garantia e afirmação de direitos humanos e sociais, com o assinalamento acerca da necessidade de reformas estruturais (política, tributária, bancária, do sistema judiciário etc.).
Há um capítulo inteiro, intitulado “Novo pacto federativo para a promoção de direitos sociais”, que versa sobre políticas públicas integradas e orientadas para o enfrentamento de iniquidades. Um capítulo com a definição de premissas e diretrizes para uma política de desenvolvimento humano social e econômico. Também há um capítulo que trata de proposições para políticas ambientais com estratégias de promoção e preservação, além de estratégias de saneamento; como ainda, para políticas de produção e promoção alimentar a partir da agricultura familiar e maior controle sobre a indústria alimentícia.
No item 3.2, que versa especificamente sobre o setor público de Saúde, consta um compromisso político para com os princípios e diretrizes constitucionais do SUS, com as seguintes proposições gerais: aumento imediato e progressivo do financiamento da saúde; valorização dos trabalhadores da saúde; investimento no complexo econômico industrial da saúde; articulação federativa entre municípios, Estados e União; e diálogo permanente com a sociedade civil sobre o direito à saúde.
Como proposições mais específicas podem ser destacadas:
- Regionalização dos serviços de saúde, com gestão interfederativa;
- Exploração de potencialidades econômicas e tecnológicas do complexo industrial da saúde;
- Fomento da produção de ciência e tecnologia com ênfase no o mercado interno, considerando os interesses e a soberania nacionais;
- Aprimoramento da regulamentação do chamado “terceiro setor”, em particular com as organizações sociais, visando coibir a precarização de contratos de trabalho e o agenciamento gestão pública;
- Aprimoramento da regulação dos planos privados de saúde;
- Incremento da participação social, com o fortalecimento das instâncias de Controle Social;
- Incremento de políticas regulatórias e tributárias (referentes ao tabaco, sal, gorduras, açucares, agrotóxicos etc.);
- Incremento de programas que incentivem a atividade física e alimentação adequada, saudável e segura;
- Aprimoramento no controle de vetores de doenças;
- Implantação de programas de valorização do parto normal, humanizado e seguro, visando a superação da violência obstétrica e da discriminação racial no SUS;
- Viabilização da agenda de Reforma Psiquiátrica;
- Iniciativas de políticas intersetoriais para reduzir os acidentes trabalho e de trânsito; além de outras formas de violência;
- Iniciativas de políticas intersetoriais para garantir atenção especial e integrada às populações vulneráveis (como mulheres, pessoas negras, LGBTI , idosos, crianças, juventudes, pessoas com deficiência, população em situação de rua, população privada de liberdade, imigrantes, refugiados e povos do campo, das águas e das florestas);
- Aprimoramento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB);
- Consolidação dos programas Mais Médicos para o Brasil, Estratégia de Saúde da Família, SAMU, Farmácia Popular, Brasil Sorridente, Rede de Atenção Psicossocial (com os CAPS III e Residências
Terapêuticas) e Rede de Atenção às Pessoas com Deficiência;
- Implantação de rede de Clínicas de Especialidades Médicas em todas as regiões de saúde. Integradas com a atenção básica;
- Implantação de dispositivos de compartilhamento do cuidado, expansão do matriciamento, teleconsulta, apoio vivo nos territórios e linhas de cuidado;
- Implantação de sistema para regulação das filas para gerenciar o acesso às consultas, exames e procedimentos especializados, em cogestão com estados e municípios;
- Reestruturação de sistemas de transporte sanitário para a locomoção adequada e segura dos pacientes aos serviços especializados;
- Implantação do prontuário eletrônico universal, com aplicativos na promoção, prevenção, diagnóstico e educação em saúde.
Indigências de um “cheque em branco”
Por dever de ofício, eu trabalho com pesquisas sobre gestão pública em Saúde e costumo revisar programas eleitorais sobre Saúde, denotei certos jargões e “lugares comuns” que são repetidos à exaustão, mas que expressam generalidades discursivas que não podem ser definidas como proposições de estratégias programáticas de governo. Ou seja, nos programas registrados nos Tribunais eleitorais têm sido muitos raras as proposições estratégicas para políticas públicas de Saúde e, mais ainda, as proposições acerca dos respectivos termos de viabilidade e factibilidade.
Mesmo contando com tal predisposição para platitudes, devo confessar que fiquei pasmo com o primarismo e a indigência do programa de governo registrado pela Candidatura Bolsonaro. No caso das proposições para o setor público de Saúde, fica a impressão de que algum médico, provavelmente um especialista em generalidades, resolveu registrar alguns palpites que teriam boa repercussão entre sua corporação. Provavelmente um Educador Físico, sem nenhum demérito aos demais, resolveu incorporar outra demanda corporativa, que pode até ser correta e justa, mas que indica um grau de detalhamento descontextualizado e inesperado para documentos desta natureza. Dito de outro modo, tal programa governamental para as políticas públicas de Saúde em um país complexo e continental como o Brasil, parece ter sido escrito para uma chapa em disputa para o Conselho Federal de Medicina ou de Educação Física (creio que, ainda se assim fosse, tratar-se-ia de um programa mal elaborado).
Em julho de 2018, existiam 1.100.277 ocupações médicas para 392.321 médicos cadastrados em estabelecimentos de saúde no país (CNES), O que perfazia uma razão de 2,8 ocupações por profissional médico em atividade (incluindo cargos administrativos), sendo que, 2/3 destas ocupações estavam lotadas em estabelecimentos próprios do SUS ou complementares (conveniados ou contratados). Somente 18,5% dos médicos era estatutário ou tinha contrato público, entretanto esse contingente era responsável por 42,6% das ocupações em estabelecimentos do SUS ou complementares. Apenas 13,6% dos médicos não possuíam nenhuma ocupação vinculada ao SUS, sendo que, 46% desses profissionais exercia ocupações nos SUS e também em estabelecimentos não vinculados ao SUS (suplementares).
A proposição de “credenciamento universal de médicos” apresentada de forma rudimentar no programa de Bolsonaro implicaria em consequências drásticas para o SUS. Decorreria na condição em que os médicos, que em sua maioria já possuem múltiplos vínculos empregatícios no setor público e privado poderiam atender pelo SUS e por outras modalidades (Planos de Saúde, desembolso direto etc.) em quaisquer estabelecimentos e serviços. Seria a institucionalização do que hoje se convenciona denominar como “dupla porta” e “dupla fila”, com inequívoco privilegiamento daqueles que puderem pagar “por fora” e ao mesmo tempo transferir custos para o SUS. O exemplo clássico, que já ocorre atualmente como contravenção e ilicitude, seria aquele caso do profissional que apresenta ao paciente as alternativas de “entrar na fila do SUS” ou pagar algo “por fora” para “passar na frente”, sendo que, parte significativa dos custos de procedimentos realizados (exames diagnósticos, internações etc.) é transferida para o sistema público. Seria a institucionalização do parasitismo do mercado e dos mercadores das doenças sobre o SUS.
A proposição de uma carreira estatal para os trabalhadores do SUS é reivindicação antiga e algo imprescindível para a viabilização do processo de regionalização de serviços de Saúde. O problema é reduzir tal proposição para somente a categoria médica, desconsiderando a vital importância do trabalho de equipes de Saúde, notadamente nos serviços de Atenção Primária (que não estão referidos no programa do candidato).
Todavia, a afirmação mais grave realçada no referido programa eleitoral tem a ver com a reiteração de um discurso ideológico amplamente difundido no país: o problema do setor público de Saúde não seria de financiamento, mas de má gestão. Justifica-se no programa, a partir de informe do Banco Mundial (2004-2014), que a proporção de gastos com Saúde no Brasil em relação ao PIB (em torno de 8%) seria equivalente com a média dos países da OCDE e os seus pares regionais e econômicos. O que não se informa é que nos referidos países a maior proporção dos gastos é pública, enquanto no Brasil a proporção de gastos públicos equivale a somente 1/3 do total.
Atualmente no Brasil predominam as condições cronicas para os problemas de Saúde, o que requer progressivos investimentos em Atenção Primária, com serviços de apoio ao “autocuidado”, de reabilitação e de promoção da Saúde. O modelo assistencial brasileiro ainda está focado em procedimentos biomédicos especializados, corporativamente segmentados ou fragmentados, algo dispendioso e conveniente ao mercado das doenças. Não consta nenhuma referência a tal situação no programa do candidato Bolsonaro, somente a alusão indireta de que não haverá aumento de recursos financeiros para o setor, nos termos de contingenciamento do teto orçamentário para os próximos 20 anos (Emenda Constitucional n° 95) e na perspectiva de agenciamento empresarial ou privatização para os serviços existentes.
Em suma, a partir do que está registrado no programa eleitoral de Bolsonaro não é possível antecipar mais do que o varejo de algumas demandas corporativas e a subordinação do setor de Saúde aos termos de agiotagem dos recursos públicos e perspectiva de reformas ultraliberais. O que se subtende é a entrega de um “cheque em branco” nas mãos de uma mentalidade rasa, obtusa e autoritária; algo propício à institucionalização de fascismos.
Reformas estruturais requerem mais ousadia
O programa eleitoral da candidatura Haddad é abrangente, buscando coerência e compatibilidade para com os princípios e diretrizes estratégicas do SUS. Consta um conjunto significativo de proposições para o “aprimoramento” de políticas e programas que tiveram descontinuidade ou foram desmontados nos dois últimos anos, cujo sentido predominante seria de se retomar estratégias incrementais para a consolidação do SUS.
O conjunto de proposições para estratégias programáticas do setor de Saúde encontra-se contextualizado pela ênfase no enfrentamento de iniquidades e pela necessidade de reformas estruturais, dentre as quais, não está realçada a Reforma Sanitária brasileira. Há uma disposição de se reverter o contingenciamento decretado pelo Estado de Sítio fiscal (teto de gastos orçamentários da EC-95) e de se retomar a progressividade de investimentos e custeios, a partir de uma mudança do modelo assistencial de Saúde. Também consta uma proposição de aprimoramento do marco regulatório para o agenciamento de serviços públicos ao chamado “terceiro setor”, principalmente Organizações Sociais e congêneres.
O que pode ser entendido como perspectiva de retomada da política incremental existente antes do golpe de 2016. O problema é que, desde aquele período, tal disposição incremental era insuficiente para um setor que necessita de reformas mais ousadas. O SUS necessita de uma arquitetura consorciativa de bases regionais que compatibilize unidade na diversidade, necessita de mudanças mais ousadas no modelo assistencial, nos modos e meios para a gestão participativa, na configuração de carreiras multiprofissionais e nacionais com prioridade para ocupações em territórios de maior vulnerabilidade e piores indicadores etc.
Muitas das pretensões de reforma estão genericamente apontadas no referido programa eleitoral, entretanto, faltam definições mais claras sobre os termos de viabilidade de curto e médio prazo para a maior parte das estratégias institucionais e programáticas anunciadas. Além da regulamentação e taxação de grandes fortunas (que consta em outro item do programa), quais seriam as proposições para outras fontes e formas de financiamento progressivo do SUS? Quais os termos de viabilidade para o aprimoramento da gestão intergovernamental federativa (regulamentação infraconstitucional)? Mesmo que genéricos, quais seriam os termos de viabilidade e factibilidade para o processo de regionalização sob a égide pública? Quais seriam as proposições para a reconfiguração das políticas de trabalho e para os trabalhadores do SUS?
Mesmo com lacunas e falta de ousadia estratégica não há termos de comparação entre o programa eleitoral da candidatura Haddad com o “programa” de Bolsonaro. Se buscarmos a contextualização programática, a aposta eleitoral seria entre uma pretensão de política incremental de um governo em busca de tensionamentos estratégicos e mediações políticas; e o retorno aos idos de 1968.
*Alcides Silva de Miranda é médico e professor Associado da UFRGS
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