O alto consumo de bebidas alcoólicas tem consequências trágicas dentro e fora dos lares. no Brasil, a constatação é alarmante: 15% da população consome mais de 80% do álcool vendido no País. o alcoolismo já está entre os mais graves problemas de saúde pública nacional e o insucesso da terapêutica entre não especialistas está relacionado com o dano cerebral que o álcool causa no paciente, que pode ser reversível na maioria das vezes
Alcoolismo: doença complexa, tratamento simples
O alto consumo de bebidas alcoólicas tem consequências trágicas dentro e fora dos lares. no Brasil, a constatação é alarmante: 15% da população consome mais de 80% do álcool vendido no País. o alcoolismo já está entre os mais graves problemas de saúde pública nacional e o insucesso da terapêutica entre não especialistas está relacionado com o dano cerebral que o álcool causa no paciente, que pode ser reversível na maioria das vezes
Por Giuliano Agmont na Revista Pesquisa Médica
Os médicos brasileiros estão despreparados para cuidar das vítimas do alcoolismo,
uma doença complexa, mas de tratamento simples. Autor do trabalho Gerenciamento
Médico para Dependentes do Álcool, o psiquiatra Ronaldo Laranjeira, professor titular
do Departamento de Psiquiatria e coordenador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), garante que a aplicação de sua estratégia terapêutica voltada para não especialistas, aliada ao suporte dos Alcoólicos Anônimos (AA), seria capaz de resolver até 60% dos casos de alcoolismo do País, ampliando-se assim a possibilidade de intervenções numa população que hoje não é devidamente assistida. "Os profissionais da saúde, em geral, lidam inadequadamente tanto com a intoxicação quanto com a presença da doença na comunidade, o que se traduz em subdiagnóstico e pouca atenção ao paciente alcoólatra e sua família, fora dos meios especializados", considera o médico, que é também investigador principal do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas (Inpad), projeto temá- significativatico da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).
O consumo excessivo de álcool figura entre os principais problemas de saúde pública do mundo, ao lado da hipertensão arterial e das doenças associadas ao tabagismo, particularmente na Rússia atual e em países da América Latina e da África. O alcoolismo é responsável por 4% da morbimortalidade no mundo, sendo a primeira causa relacionada a adoecimento e mortes em países em desenvolvimento e o terceiro fator de risco de doenças entre os países mais ricos. "Para se ter ideia, a partir da dissolução da União Soviética durante a década de 1990, aos dias de hoje, o homem russo perdeu em média 25 anos de vida com a redução do preço da vodca e o aumento da oferta da bebida", informa Ronaldo Laranjeira. No Brasil, o consumo abusivo de álcool já está entre os mais graves problemas de saúde pública nacional, ao responder, isoladamente, por mais de 10% das doenças e causas de morte entre os brasileiros. Estima-se que 25% da população adulta masculina beba de forma disfuncional e enfrente problemas com o álcool e que 11% dos homens e 5% das mulheres apresentem dependência. Mas nem todos bebem como se imagina. O 1º Levantamento Nacional sobre os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira mostra que a taxa de abstinência no País é alta: atinge 48% da população, sendo 58% das mulheres e 35% dos homens. Mas a metade dos brasileiros que bebem costuma abusar.
Muitos vão além das três doses diárias e, frequentemente, superam as cinco doses
em um mesmo episódio de consumo. Isso explica por que 15% da população, parcela composta predominantemente por homens, consome mais de 80% do álcool vendido no País. A bebida predileta é a cerveja, que representa cerca de 70% do consumo, embora as bebidas destiladas sejam bastante disseminadas no Nordeste. "Um dado, porém, chama a atenção. Se, entre os adultos, o público masculino é o que ingere mais álcool, o mesmo não se observa entre os adolescentes. Nessa faixa etária, meninos e meninas têm padrões de consumo equivalentes e de 15% a 20% deles bebem como gente grande: mais de cinco doses, sempre fora de casa, não necessariamente com frequência", destaca o professor Ronaldo Laranjeira.
Violência e trauma
O alto padrão de consumo de álcool tem consequências trágicas, dentro e fora de casa. A primeira delas é a violência urbana, significativamente maior por causa da bebida alcoólica. Um mapeamento realizado no início desta década no município de Diadema, na Grande São Paulo, considerado o mais violento do País na época, demonstrou que 60% dos homicídios ocorriam das 11 horas da noite às 6 da manhã. Com base nesses dados, a cidade limitou o horário da venda de bebidas alcoólicas. O impacto do fechamento dos bares depois das 11 horas da noite correspondeu à queda de 80% dos homicídios verificada imediatamente após a medida. A taxa de 103 homicídios por grupo de 100 mil habitantes, registrada mensalmente, inferior apenas a Cali, na Colômbia, baixou para menos de 20 por 100 mil pessoas nos quatro anos seguintes. A mortalidade no trânsito é mais uma consequência nefasta dos exageros relacionados ao uso do álcool e o custo social do "beber e dirigir embriagado" é enorme para o País. A chamada Lei Seca comprovou essa associação. Nos primeiros meses de sua vigência, observou-se a queda em cerca de 15% dos óbitos por acidentes automobilísticos nas rodovias federais. Hoje, a fi scalização não é mais a mesma e as 30 mil mortes anuais devem continuar acontecendo - assim como os traumas com sequelas decorrentes do alcoolismo.
Há também a violência doméstica. Embora os dados sejam imprecisos, calcula-se que 80% das agressões dentro de casa envolvam pessoas alcoolizadas. Um estudo realizado no Hospital de Emergência de Paulínia enumera a gravidade do problema: mais de 70% dos casos de traumas atendidos se relacionam com o álcool. O próprio Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) revela essa realidade. A principal causa das chamadas recebidas é o traumatismo, seguida pela intoxicação por álcool.
As enfermidades são outra mostra do poder destrutivo do álcool na vida do dependente. A doença cardiovascular é a que mais mata alcoólatras, normalmente fumantes, o que agrava o quadro. Depois vêm os diversos cânceres: tubo gastrodigestivo, laringe, fígado, bexiga, pâncreas e até hematológico. Embora muitos médicos não façam essa associação, está evidenciado que o álcool é um fator independente do cigarro. "Quem bebe tem mais risco de câncer. E quem bebe e fuma, estatisticamente, não passa dos 55 anos de idade", alerta o psiquiatra Ronaldo Laranjeira. Há ainda o risco de hipertensão arterial, diabetes relacionado ao dano pancreático, impotência e outras morbidades.
Curiosamente, apenas 15% dos alcoólatras morrem de cirrose: normalmente, eles perdem a vida antes, por outras doenças. Apesar dos números trágicos relacionados
à violência, o dano maior causado pela bebida ainda é o psicossocial, como mostra a sobrecarga do sistema de saúde mental. O efeito crônico do uso do álcool é completamente diferente de sua sensação aguda e agradável. Com o tempo, a pessoa que começa a usar o álcool de forma sistemática em doses altas muda a formatação do cérebro, tornando-se depressiva, ansiosa e irritada, bebendo para amenizar os efeitos do próprio álcool - o que caracteriza a dependência. O problema é que ela não consegue parar, e isso não tem nada a ver com sua vontade ou qualquer questão moral. Tanto que, quando recebe tratamento adequado, em meses o paciente volta a ser um membro equilibrado da sociedade. A aceitação cultural, o preço baixo, o acesso fácil, a depressão e o estresse no trabalho ou em casa predispõem ao álcool. Mas, quando o usuário aumenta seu padrão de consumo, as razões que o levaram à bebida deixam de ter sentido e a doença ganha autonomia, podendo ocasionar danos cerebrais. Ele perde a capacidade de resolver novos problemas, dar sustentação a tarefas e assim por diante. Esse tipo de dano dificulta mais ainda a decisão de parar de beber, ou mesmo o envolvimento e a aderência ao tratamento. "Por isso, o médico precisa lidar simultaneamente com a dependência, a nova formatação do cérebro, as eventuais lesões cerebrais e o dano físico. É um quadro complexo, que precisa ser avaliado de maneira plena na hora de definir a linha de tratamento", orienta Ronaldo Laranjeira.
O insucesso da terapêutica entre não especialistas está relacionado com o dano cerebral, que é reversível na maioria das vezes. Não adianta só falar. Mesmo que se lembre e entenda, o que nem sempre é possível, o alcoólatra não vai deixar de beber só porque ouviu essa recomendação de um médico. É preciso intervir. Mesmo sabendo, e considerando, que as recaídas são inevitáveis, o clínico deve trabalhar com a perspectiva de que a abstinência melhora o quadro mental do dependente. "Nessa hora, é preciso paciência. Desistir do paciente é sempre a pior decisão", acredita Laranjeira. Preço, acesso e publicidade Além do tratamento em si, o combate ao alcoolismo também depende de políticas públicas. Nesse quesito, o psiquiatra Ronaldo Laranjeira é taxativo. "Temos de desestimular o uso" , defende o médico, que propõe quatro medidas para combater a disseminação do álcool: preço elevado, acesso restrito, publicidade controlada e campanhas educativas.
No Brasil, um litro de bebida alcoólica custa menos de 1 dólar, mais barato do que em qualquer país desenvolvido. Para o professor Laranjeira, se pinga e cerveja fossem caros, em dez anos, o custo social associado ao álcool cairia vertiginosamente. "Infelizmente", continua o médico, "a tendência é de manutenção da atual política de preço". A redução do número de pontos de venda de bebidas alcoólicas, a proibição da comercialização para menores e a fiscalização rigorosa de motoristas seriam outras iniciativas estratégicas para conter o alcoolismo e suas consequências. "Não existe lugar no mundo onde se abrem bares de forma indiscriminada como no Brasil", diz ele. Com relação à propaganda, o psiquiatra da Unifesp defende a ideia de que se siga o exemplo do cigarro e se restrinja a publicidade aos estabelecimentos em que se vende o produto. "Propagandear o álcool para crianças e adolescentes, em canais de TV que são concessões públicas, invalida qualquer perspectiva de prevenção que se queira fazer nas escolas", acredita Ronaldo Laranjeira. "A publicidade banaliza o uso do álcool,
torna seu consumo aceito socialmente, cria a ideia de que todo mundo bebe - o que não é verdade -, associa o produto a sexo e diversão, sugere que é coisa de adulto e convida as pessoas a experimentar, literalmente. Isso tem um efeito devastador." Diante da restrição à propaganda, as campanhas contra o alcoolismo em escolas e mesmo na televisão surtiriam mais efeito.
Informar para tratar
O tratamento preconizado pelo professor Ronaldo Laranjeira é simples. Baseia-se em seu trabalho Gerenciamento Médico para Dependentes de Álcool - Estratégias para Não Especialistas, feito em parceria com o psiquiatra Daniel Cruz Cordeiro, coordenador do serviço de emergência do Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM), da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Em resumo, o médico precisa primeiro identificar o alcoólatra, depois provar ao paciente e à família com exames e análises a repercussão física e mental associada ao vício e, enfim, fazer o plano de tratamento. Os instrumentos científicos mais populares para rastrear se o paciente tem problemas relacionados ao consumo de álcool são o CAGE (acrônimo referente às suas quatro perguntas − Cut down, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-opener − em tradução livre, interromper, incomodado pela crítica, culpado e beber pela manhã) e o AUDIT (do inglês, The Alcohol Use Disorders Identification Test) (ver quadro à página 54). O questionário CAGE, formado por quatro perguntas, investiga problemas com álcool durante a vida. Nele, duas respostas positivas já indicam a necessidade de melhor investigação acerca do consumo de bebidas alcoólicas. Desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o AUDIT identifica consumo de risco no presente. É fácil de administrar. São dez perguntas que, juntas, levam a uma pontuação de 0 a 40, em que um escore superior a 8 indica um possível caso de uso nocivo ou dependência e aponta para a necessidade de investigações. Quanto maior a pontuação, maior o risco de o paciente apresentar algum grau de problema relacionado ao consumo de álcool.
Criado pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), nos Estados
Unidos, o Gerenciamento Médico (GM) garante uma breve intervenção que complementa o tratamento medicamentoso de alcoólatras a partir do fornecimento de informações. Na prática, o médico deve esclarecer desde dados específicos sobre dependência ao álcool até a condição clínica e os medicamentos que estão sendo utilizados no tratamento. O GM enfatiza três temas: educação do paciente, aderência medicamentosa e apoio e otimismo para a recuperação. A educação do paciente começa com uma descrição clara do quadro clínico e de sua interação com o hábito de beber, que servirá como base de comparação no futuro. Evidentemente, o médico tem de estar bem informado sobre a etiologia e o desenvolvimento da dependência do álcool, além de saber como o problema pode afetar o paciente. O tratamento farmacológico também tem de estar claro para o dependente, que deve contar ainda com material didático sobre a doença, o tratamento e a importância das mudanças no comportamento de beber. Por fim, deve-se valorizar
o feedback sobre o tratamento. Segundo o GM, a aderência medicamentosa
depende também do médico. Ao dispor de informações sobre o tratamento, o paciente tem condições de reconhecer efeitos colaterais e comunicar-se de maneira mais compreensiva. A discussão é outra etapa importante do processo, principalmente quando o dependente recusase a seguir a prescrição farmacológica. "O plano medicamentoso deve ser dinâmico e facilmente adaptado às necessidades de cada paciente", escreveu Ronaldo Laranjeira em seu trabalho. Encerrado o tratamento medicamentoso, o médico deve conduzir seu paciente a grupos de ajuda como o AA ou incentivá-lo a buscar maneiras por meio das quais possa lidar com a dependência do álcool. Só assim ele terá um suporte quando não puder mais contar com os medicamentos. As visitas estruturadas ao paciente integram outra etapa do protocolo. A primeira deve ser precedida de uma boa preparação. O médico deve ter em mãos um sumário com as informações mais importantes sobre o estado de saúde do seu paciente e as possíveis consequências biopsicossociais do hábito de beber. Essa visita dura de 40 a 60 minutos e prevê as seguintes tarefas As visitas seguintes devem reforçar os itens abordados no primeiro encontro e servir para que o clínico prossiga o monitoramento médico, o uso racional e a aderência medicamentosa e o status relacionado ao hábito de beber.
Intervenções medicamentosas
Primeira intervenção farmacológica aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da dependência de álcool, o dissulfi ram (DSF) atua como um "freio psicológico", já que seus efeitos desagradáveis inibem o consumo de álcool. Tem bons resultados, especialmente em pacientes bem motivados e engajados em algum tipo de programa de tratamento. "Mas é fundamental que a família não dê esse medicamento ao paciente sem que ele saiba e concorde", alerta Laranjeira. É contraindicado para mulheres grávidas, idosos, portadores de cardiopatias, insuficiências renal e hepática, doenças pulmonares e doença cerebral vascular. É importante orientar os pacientes a evitar todas as fontes de álcool, inclusive o vinagre. O consumo habitual é de 250 mg por dia em dose única diária, após um intervalo de, pelo menos, 12 horas de abstinência. Os pacientes também podem se beneficiar com doses de 500 mg por dia. A duração recomendada para o tratamento é de um ano. Aprovada em 1995 pelo FDA, a naltrexona é um antagonista opioide utilizado como coadjuvante das intervenções psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Os antagonistas opioides atenuam os efeitos prazerosos do consumo de álcool. As principais contraindicações ao uso da naltrexona são doenças hepáticas agudas e crônicas. Entre os usuários de opioides, é recomendável a realização do teste com naloxona para descartar uso recente de qualquer opiáceo. O uso de antagonistas opioides em pacientes dependentes de opiáceos pode precipitar sintomas de síndrome de abstinência. Nesses pacientes, é necessário um período mínimo de sete dias de abstinência antes de prescrever o
cloridrato de naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um período de abstinência maior: 10 a 14 dias.
O principal efeito adverso da naltrexona é a náusea, que geralmente coincide com os níveis plasmáticos atingidos num período de até 90 minutos após a ingestão do medicamento. A hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepáticas (três a 19 vezes os valores normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona (acima de 300 mg por dia). Nas dosagens abaixo de 200 mg/dia, não foi encontrado aumento das enzimas hepáticas. Entretanto, a monitorização mensal dos valores da bilirrubina total e frações e também das transaminases séricas nos três primeiros meses, e depois a cada três meses, é importante. Se as transaminases estiverem elevadas, os especialistas recomendam monitorizações mais frequentes. Se persistirem de forma intensa e não decorrente do consumo de álcool, a naltrexona deve ser suspensa. A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo é de 50 mg por dia. O esquema terapêutico consiste na prescrição de 25 mg por dia na primeira semana de tratamento, com vistas a diminuir a incidência e a gravidade
dos efeitos adversos. Após esse período, pode-se elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clínicos com naltrexona postulam o período de 12 semanas para o tratamento.
Alcoolismo: doença complexa, tratamento simples
O alto consumo de bebidas alcoólicas tem consequências trágicas dentro e fora dos lares. no Brasil, a constatação é alarmante: 15% da população consome mais de 80% do álcool vendido no País. o alcoolismo já está entre os mais graves problemas de saúde pública nacional e o insucesso da terapêutica entre não especialistas está relacionado com o dano cerebral que o álcool causa no paciente, que pode ser reversível na maioria das vezes
Por Giuliano Agmont na Revista Pesquisa Médica
Os médicos brasileiros estão despreparados para cuidar das vítimas do alcoolismo,
uma doença complexa, mas de tratamento simples. Autor do trabalho Gerenciamento
Médico para Dependentes do Álcool, o psiquiatra Ronaldo Laranjeira, professor titular
do Departamento de Psiquiatria e coordenador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), garante que a aplicação de sua estratégia terapêutica voltada para não especialistas, aliada ao suporte dos Alcoólicos Anônimos (AA), seria capaz de resolver até 60% dos casos de alcoolismo do País, ampliando-se assim a possibilidade de intervenções numa população que hoje não é devidamente assistida. "Os profissionais da saúde, em geral, lidam inadequadamente tanto com a intoxicação quanto com a presença da doença na comunidade, o que se traduz em subdiagnóstico e pouca atenção ao paciente alcoólatra e sua família, fora dos meios especializados", considera o médico, que é também investigador principal do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas (Inpad), projeto temá- significativatico da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).
O consumo excessivo de álcool figura entre os principais problemas de saúde pública do mundo, ao lado da hipertensão arterial e das doenças associadas ao tabagismo, particularmente na Rússia atual e em países da América Latina e da África. O alcoolismo é responsável por 4% da morbimortalidade no mundo, sendo a primeira causa relacionada a adoecimento e mortes em países em desenvolvimento e o terceiro fator de risco de doenças entre os países mais ricos. "Para se ter ideia, a partir da dissolução da União Soviética durante a década de 1990, aos dias de hoje, o homem russo perdeu em média 25 anos de vida com a redução do preço da vodca e o aumento da oferta da bebida", informa Ronaldo Laranjeira. No Brasil, o consumo abusivo de álcool já está entre os mais graves problemas de saúde pública nacional, ao responder, isoladamente, por mais de 10% das doenças e causas de morte entre os brasileiros. Estima-se que 25% da população adulta masculina beba de forma disfuncional e enfrente problemas com o álcool e que 11% dos homens e 5% das mulheres apresentem dependência. Mas nem todos bebem como se imagina. O 1º Levantamento Nacional sobre os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira mostra que a taxa de abstinência no País é alta: atinge 48% da população, sendo 58% das mulheres e 35% dos homens. Mas a metade dos brasileiros que bebem costuma abusar.
Muitos vão além das três doses diárias e, frequentemente, superam as cinco doses
em um mesmo episódio de consumo. Isso explica por que 15% da população, parcela composta predominantemente por homens, consome mais de 80% do álcool vendido no País. A bebida predileta é a cerveja, que representa cerca de 70% do consumo, embora as bebidas destiladas sejam bastante disseminadas no Nordeste. "Um dado, porém, chama a atenção. Se, entre os adultos, o público masculino é o que ingere mais álcool, o mesmo não se observa entre os adolescentes. Nessa faixa etária, meninos e meninas têm padrões de consumo equivalentes e de 15% a 20% deles bebem como gente grande: mais de cinco doses, sempre fora de casa, não necessariamente com frequência", destaca o professor Ronaldo Laranjeira.
Violência e trauma
O alto padrão de consumo de álcool tem consequências trágicas, dentro e fora de casa. A primeira delas é a violência urbana, significativamente maior por causa da bebida alcoólica. Um mapeamento realizado no início desta década no município de Diadema, na Grande São Paulo, considerado o mais violento do País na época, demonstrou que 60% dos homicídios ocorriam das 11 horas da noite às 6 da manhã. Com base nesses dados, a cidade limitou o horário da venda de bebidas alcoólicas. O impacto do fechamento dos bares depois das 11 horas da noite correspondeu à queda de 80% dos homicídios verificada imediatamente após a medida. A taxa de 103 homicídios por grupo de 100 mil habitantes, registrada mensalmente, inferior apenas a Cali, na Colômbia, baixou para menos de 20 por 100 mil pessoas nos quatro anos seguintes. A mortalidade no trânsito é mais uma consequência nefasta dos exageros relacionados ao uso do álcool e o custo social do "beber e dirigir embriagado" é enorme para o País. A chamada Lei Seca comprovou essa associação. Nos primeiros meses de sua vigência, observou-se a queda em cerca de 15% dos óbitos por acidentes automobilísticos nas rodovias federais. Hoje, a fi scalização não é mais a mesma e as 30 mil mortes anuais devem continuar acontecendo - assim como os traumas com sequelas decorrentes do alcoolismo.
Há também a violência doméstica. Embora os dados sejam imprecisos, calcula-se que 80% das agressões dentro de casa envolvam pessoas alcoolizadas. Um estudo realizado no Hospital de Emergência de Paulínia enumera a gravidade do problema: mais de 70% dos casos de traumas atendidos se relacionam com o álcool. O próprio Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) revela essa realidade. A principal causa das chamadas recebidas é o traumatismo, seguida pela intoxicação por álcool.
As enfermidades são outra mostra do poder destrutivo do álcool na vida do dependente. A doença cardiovascular é a que mais mata alcoólatras, normalmente fumantes, o que agrava o quadro. Depois vêm os diversos cânceres: tubo gastrodigestivo, laringe, fígado, bexiga, pâncreas e até hematológico. Embora muitos médicos não façam essa associação, está evidenciado que o álcool é um fator independente do cigarro. "Quem bebe tem mais risco de câncer. E quem bebe e fuma, estatisticamente, não passa dos 55 anos de idade", alerta o psiquiatra Ronaldo Laranjeira. Há ainda o risco de hipertensão arterial, diabetes relacionado ao dano pancreático, impotência e outras morbidades.
Curiosamente, apenas 15% dos alcoólatras morrem de cirrose: normalmente, eles perdem a vida antes, por outras doenças. Apesar dos números trágicos relacionados
à violência, o dano maior causado pela bebida ainda é o psicossocial, como mostra a sobrecarga do sistema de saúde mental. O efeito crônico do uso do álcool é completamente diferente de sua sensação aguda e agradável. Com o tempo, a pessoa que começa a usar o álcool de forma sistemática em doses altas muda a formatação do cérebro, tornando-se depressiva, ansiosa e irritada, bebendo para amenizar os efeitos do próprio álcool - o que caracteriza a dependência. O problema é que ela não consegue parar, e isso não tem nada a ver com sua vontade ou qualquer questão moral. Tanto que, quando recebe tratamento adequado, em meses o paciente volta a ser um membro equilibrado da sociedade. A aceitação cultural, o preço baixo, o acesso fácil, a depressão e o estresse no trabalho ou em casa predispõem ao álcool. Mas, quando o usuário aumenta seu padrão de consumo, as razões que o levaram à bebida deixam de ter sentido e a doença ganha autonomia, podendo ocasionar danos cerebrais. Ele perde a capacidade de resolver novos problemas, dar sustentação a tarefas e assim por diante. Esse tipo de dano dificulta mais ainda a decisão de parar de beber, ou mesmo o envolvimento e a aderência ao tratamento. "Por isso, o médico precisa lidar simultaneamente com a dependência, a nova formatação do cérebro, as eventuais lesões cerebrais e o dano físico. É um quadro complexo, que precisa ser avaliado de maneira plena na hora de definir a linha de tratamento", orienta Ronaldo Laranjeira.
O insucesso da terapêutica entre não especialistas está relacionado com o dano cerebral, que é reversível na maioria das vezes. Não adianta só falar. Mesmo que se lembre e entenda, o que nem sempre é possível, o alcoólatra não vai deixar de beber só porque ouviu essa recomendação de um médico. É preciso intervir. Mesmo sabendo, e considerando, que as recaídas são inevitáveis, o clínico deve trabalhar com a perspectiva de que a abstinência melhora o quadro mental do dependente. "Nessa hora, é preciso paciência. Desistir do paciente é sempre a pior decisão", acredita Laranjeira. Preço, acesso e publicidade Além do tratamento em si, o combate ao alcoolismo também depende de políticas públicas. Nesse quesito, o psiquiatra Ronaldo Laranjeira é taxativo. "Temos de desestimular o uso" , defende o médico, que propõe quatro medidas para combater a disseminação do álcool: preço elevado, acesso restrito, publicidade controlada e campanhas educativas.
No Brasil, um litro de bebida alcoólica custa menos de 1 dólar, mais barato do que em qualquer país desenvolvido. Para o professor Laranjeira, se pinga e cerveja fossem caros, em dez anos, o custo social associado ao álcool cairia vertiginosamente. "Infelizmente", continua o médico, "a tendência é de manutenção da atual política de preço". A redução do número de pontos de venda de bebidas alcoólicas, a proibição da comercialização para menores e a fiscalização rigorosa de motoristas seriam outras iniciativas estratégicas para conter o alcoolismo e suas consequências. "Não existe lugar no mundo onde se abrem bares de forma indiscriminada como no Brasil", diz ele. Com relação à propaganda, o psiquiatra da Unifesp defende a ideia de que se siga o exemplo do cigarro e se restrinja a publicidade aos estabelecimentos em que se vende o produto. "Propagandear o álcool para crianças e adolescentes, em canais de TV que são concessões públicas, invalida qualquer perspectiva de prevenção que se queira fazer nas escolas", acredita Ronaldo Laranjeira. "A publicidade banaliza o uso do álcool,
torna seu consumo aceito socialmente, cria a ideia de que todo mundo bebe - o que não é verdade -, associa o produto a sexo e diversão, sugere que é coisa de adulto e convida as pessoas a experimentar, literalmente. Isso tem um efeito devastador." Diante da restrição à propaganda, as campanhas contra o alcoolismo em escolas e mesmo na televisão surtiriam mais efeito.
Informar para tratar
O tratamento preconizado pelo professor Ronaldo Laranjeira é simples. Baseia-se em seu trabalho Gerenciamento Médico para Dependentes de Álcool - Estratégias para Não Especialistas, feito em parceria com o psiquiatra Daniel Cruz Cordeiro, coordenador do serviço de emergência do Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM), da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Em resumo, o médico precisa primeiro identificar o alcoólatra, depois provar ao paciente e à família com exames e análises a repercussão física e mental associada ao vício e, enfim, fazer o plano de tratamento. Os instrumentos científicos mais populares para rastrear se o paciente tem problemas relacionados ao consumo de álcool são o CAGE (acrônimo referente às suas quatro perguntas − Cut down, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-opener − em tradução livre, interromper, incomodado pela crítica, culpado e beber pela manhã) e o AUDIT (do inglês, The Alcohol Use Disorders Identification Test) (ver quadro à página 54). O questionário CAGE, formado por quatro perguntas, investiga problemas com álcool durante a vida. Nele, duas respostas positivas já indicam a necessidade de melhor investigação acerca do consumo de bebidas alcoólicas. Desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o AUDIT identifica consumo de risco no presente. É fácil de administrar. São dez perguntas que, juntas, levam a uma pontuação de 0 a 40, em que um escore superior a 8 indica um possível caso de uso nocivo ou dependência e aponta para a necessidade de investigações. Quanto maior a pontuação, maior o risco de o paciente apresentar algum grau de problema relacionado ao consumo de álcool.
Criado pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), nos Estados
Unidos, o Gerenciamento Médico (GM) garante uma breve intervenção que complementa o tratamento medicamentoso de alcoólatras a partir do fornecimento de informações. Na prática, o médico deve esclarecer desde dados específicos sobre dependência ao álcool até a condição clínica e os medicamentos que estão sendo utilizados no tratamento. O GM enfatiza três temas: educação do paciente, aderência medicamentosa e apoio e otimismo para a recuperação. A educação do paciente começa com uma descrição clara do quadro clínico e de sua interação com o hábito de beber, que servirá como base de comparação no futuro. Evidentemente, o médico tem de estar bem informado sobre a etiologia e o desenvolvimento da dependência do álcool, além de saber como o problema pode afetar o paciente. O tratamento farmacológico também tem de estar claro para o dependente, que deve contar ainda com material didático sobre a doença, o tratamento e a importância das mudanças no comportamento de beber. Por fim, deve-se valorizar
o feedback sobre o tratamento. Segundo o GM, a aderência medicamentosa
depende também do médico. Ao dispor de informações sobre o tratamento, o paciente tem condições de reconhecer efeitos colaterais e comunicar-se de maneira mais compreensiva. A discussão é outra etapa importante do processo, principalmente quando o dependente recusase a seguir a prescrição farmacológica. "O plano medicamentoso deve ser dinâmico e facilmente adaptado às necessidades de cada paciente", escreveu Ronaldo Laranjeira em seu trabalho. Encerrado o tratamento medicamentoso, o médico deve conduzir seu paciente a grupos de ajuda como o AA ou incentivá-lo a buscar maneiras por meio das quais possa lidar com a dependência do álcool. Só assim ele terá um suporte quando não puder mais contar com os medicamentos. As visitas estruturadas ao paciente integram outra etapa do protocolo. A primeira deve ser precedida de uma boa preparação. O médico deve ter em mãos um sumário com as informações mais importantes sobre o estado de saúde do seu paciente e as possíveis consequências biopsicossociais do hábito de beber. Essa visita dura de 40 a 60 minutos e prevê as seguintes tarefas As visitas seguintes devem reforçar os itens abordados no primeiro encontro e servir para que o clínico prossiga o monitoramento médico, o uso racional e a aderência medicamentosa e o status relacionado ao hábito de beber.
Intervenções medicamentosas
Primeira intervenção farmacológica aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da dependência de álcool, o dissulfi ram (DSF) atua como um "freio psicológico", já que seus efeitos desagradáveis inibem o consumo de álcool. Tem bons resultados, especialmente em pacientes bem motivados e engajados em algum tipo de programa de tratamento. "Mas é fundamental que a família não dê esse medicamento ao paciente sem que ele saiba e concorde", alerta Laranjeira. É contraindicado para mulheres grávidas, idosos, portadores de cardiopatias, insuficiências renal e hepática, doenças pulmonares e doença cerebral vascular. É importante orientar os pacientes a evitar todas as fontes de álcool, inclusive o vinagre. O consumo habitual é de 250 mg por dia em dose única diária, após um intervalo de, pelo menos, 12 horas de abstinência. Os pacientes também podem se beneficiar com doses de 500 mg por dia. A duração recomendada para o tratamento é de um ano. Aprovada em 1995 pelo FDA, a naltrexona é um antagonista opioide utilizado como coadjuvante das intervenções psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Os antagonistas opioides atenuam os efeitos prazerosos do consumo de álcool. As principais contraindicações ao uso da naltrexona são doenças hepáticas agudas e crônicas. Entre os usuários de opioides, é recomendável a realização do teste com naloxona para descartar uso recente de qualquer opiáceo. O uso de antagonistas opioides em pacientes dependentes de opiáceos pode precipitar sintomas de síndrome de abstinência. Nesses pacientes, é necessário um período mínimo de sete dias de abstinência antes de prescrever o
cloridrato de naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um período de abstinência maior: 10 a 14 dias.
O principal efeito adverso da naltrexona é a náusea, que geralmente coincide com os níveis plasmáticos atingidos num período de até 90 minutos após a ingestão do medicamento. A hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepáticas (três a 19 vezes os valores normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona (acima de 300 mg por dia). Nas dosagens abaixo de 200 mg/dia, não foi encontrado aumento das enzimas hepáticas. Entretanto, a monitorização mensal dos valores da bilirrubina total e frações e também das transaminases séricas nos três primeiros meses, e depois a cada três meses, é importante. Se as transaminases estiverem elevadas, os especialistas recomendam monitorizações mais frequentes. Se persistirem de forma intensa e não decorrente do consumo de álcool, a naltrexona deve ser suspensa. A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo é de 50 mg por dia. O esquema terapêutico consiste na prescrição de 25 mg por dia na primeira semana de tratamento, com vistas a diminuir a incidência e a gravidade
dos efeitos adversos. Após esse período, pode-se elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clínicos com naltrexona postulam o período de 12 semanas para o tratamento.
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