Em momentos de transição política e redefinição da agenda de prioridades do Governo Federal para a saúde, contribuições valiosas como esta ofertada pelo Dr. Sílvio são muito importantes para ajudar na compreensão do processo de organização das redes baseadas na APS.
Transcrevemos abaixo as conclusões deste trabalho:
A comparação entre os sistemas de saúde europeus e o SUS traz algumas informações importantes na reflexão sobre a agenda e os desafi‐ os do Sistema Único de Saúde. Os aspectos que mais se destacam são os seguintes:
1) Os países europeus têm mais médicos disponíveis por habitante na APS do que o Brasil;
2) Os países europeus têm uma produção de consultas médicas − nas áreas básica e especializada − por habitante superior à do SUS;
3) A proporção de médicos generalistas nos países europeus em relação ao total de médicos em atividade é bem superior à do Brasil;
4) A adscrição de usuários por médico, nos países europeus (1.030 a 2.500) é inferior à encontrada no SUS (3.500 a 4.500);
5) O valor de remuneração dos médicos no PSF é inferior ao dos países europeus que têm faixa salarial menor;
6) A cobertura de exames preventivos de Ca de colo de útero e a porcentagem de mulheres que fizeram mamografia, nos anos analisados, são maiores na grande maioria dos países europeus, comparado com o SUS;
7) A porcentagem de gastos públicos em relação aos gastos totais é bem maior nos países europeus do que no Brasil, assim como a cobertura assistencial do sistema público (75% no Brasil e próxima de 100% para a maioria dos países europeus);
8) As taxas de internação e o número de leitos por habitante são bem superiores nos países europeus do que no SUS;
9) Nos países europeus preserva‐se relação autônoma no trabalho do médico de AP e a remuneração por incentivos à produtividade e resultados é mais institucionalizada do que na Atenção Básica do SUS;
10) No SUS é alta a rotatividade dos profissionais que atuam na Atenção Básica.
Na comparação entre os países europeus e o SUS evidencia‐se uma diferença importante entre a APS e a AB na organização e gestão do cuidado da saúde. Nos sistemas europeus, em muitos países, há uma maior preocupação em organizar o cuidado da atenção médica por vinculação do pro‐ fissional médico com usuários previamente registrados. O gerenciamento do cuidado é feito, em geral, com a participação desse profissional. Aparentemente a APS procura a assumir a demanda da atenção à saúde no seu nível de competência, restringindo o acesso ao especialista. Esse estimulo se dá pelos seguintes fatores:
(1) investimentos na formação do generalista;
(2) forma de remuneração, que induz à maior produtividade e obtenção de melhores resultados para obter ganhos na remuneração e;
(3) relação de médicos por população na APS que permita atender a demanda e realizar as atividades de prevenção e promoção da saúde. O número de usuários registrados por médico varia de 1.030 a 2.500, números bem inferiores ao encontrados aqui, como comentado anteriormente;
No SUS o modelo almejado é menos médico‐centrado. Tanto na Saúde da Família, quanto nas UBS tradicionais, preconiza‐se o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, na perspectiva de integralidade e equidade na atenção. Na prática observa‐se um conflito entre o que se pretende e o que efetivamente acontece. O modelo continua médico‐centrado em virtude da hegemonização desse modelo na cultura das organizações da saúde e da própria população. Existe dificuldade de organizar o trabalho em equipe na perspectiva almejada. A vinculação dos usuários à equipe multiprofissional e/ou ao médico da equipe é débil em virtude de:
(1) não consolidação de modelo de atenção que integre a clínica com as outras ações de saúde, na perspectiva da integralidade da atenção,
(2) oferta insuficiente da atenção médica na área básica (1 médico para 3.500 pessoas ou mais);
(3) insuficiente formação do profissional médico para exercer a função de generalista e gerenciador do cuidado.
Que contribuição traz a comparação com os sistemas europeus para a agenda do SUS? Primeiramente, deve‐se considerar que o processo de construção do SUS é recente quando comparado à construção dos sistemas públicos universais nos países europeus. Nossos indicadores de oferta assistencial na AB são bem inferiores aos daqueles países, mas são bem superiores aos do passado, mostrando que o SUS, apesar das dificuldades está ampliando o acesso da população à atenção básica. Esses achados devem ser analisados considerando esses aspectos e também a condição econômica dos países europeus, bem superior a do Brasil. Feitas essas ressalvas, é necessário estabelecer metas na agenda futura do SUS que visem superar dificuldades para que a Atenção Básica possa almejar acessibilidade universal, seja resolutiva para 85% das demandas assistenciais e seja ordenadora do cuidado integral à saúde. A experiência internacional nos mostra que alguns equívocos devem ser corrigidos e outros evitados nessa agenda futura.
Sucintamente destacamos alguns que ressaltam desse estudo:
1o) A oferta assistencial na área médica é insuficiente na Atenção Básica. A vinculação de um médico para 3.500 a 4.500 usuários por profis‐ sional é excessiva;
2o) O modelo de atenção adotado na Atenção Básica no SUS – com ênfase na multiprofissionalidade, intersetorialidade, integralidade e equidade – tem, em sua concepção, aspectos positivos quando comparado com os sistemas europeus. Deve‐se dar continuidade aos esforços de consolidação desse modelo, no entanto, não se deve desconsiderar a importância e o desafio que comporta a organização da clínica e do gerenciamento do cuidado no modelo adotado;
3o) Na organização da clínica e do gerenciamento do cuidado da atenção à saúde, o trabalho médico tem especificidades que devem ser consideradas. A experiência dos países europeus mostra que a resolutividade do trabalho médico na atenção básica depende de alguns aspectos habitualmente negligenciados na agenda do SUS:
(a) formação de médicos generalistas em número bem superior ao existente;
(b) adequação da oferta médica à demanda/necessidades, utilizando parâmetros médico/população mais adequados;
(c) introdução de mecanismos mais inovadores para fixação e motivação profissional para gerenciamento da atenção, criação de vínculos e longitudinalidade no acompanhamento dos usuários e obtenção de resultados, na perspectiva de avanços continuos na qualidade de atenção.
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