Relato de experiência em Unidade Básica de Saúde Serraria- Diadema

no sítio do CONASEMS (sugestão da Carol Rocha - @carolrochajor)

Um dos maiores desafios à consolidação da estratégia de saúde da família trata-se da desconstrução de um paradigma, ou seja, quebrar conceitos e modelos focados em cultura medicocêntrica alicerçada em procedimentos e medicamentos para uma forma de atenção integral, onde aspectos inerentes à vinculação, escuta qualificada, humanização e apropriação do território assumem palavras de ordem na reformulação do estado atual de coisas produzidas pelo sistema de saúde.

Muito do que aprendemos na vida ou mesmo nos bancos de escolas passa a ser revisitado e questionado, trabalho em equipe ao invés de individual, conhecimento coletivo no lugar da onipotência do saber técnico, desfazer conhecimentos previamente adquiridos para dar lugar à construção conjunta dos mesmos, posicionamento vertical na estrutura perdendo espaço para relacionamentoshorizontalizados, agregação de valores ao invés de atribuições rígidas de cargos..

Enfim, uma boa desconstrução de modelo, assim entendida como apropriação de experiências exitosas em prol de mudanças futuras.

Tudo muito belo, bonito e porque não dizer poético, mas como transformar a sutileza e leveza da subjetividade em fatos concretos, melhorias sentidas, resultados tangíveis, porém sem que se perca a ternura, sem cairmos na tentação do modelo puramente técnico.. Conciliação é a palavra chave.

No cotidiano, pode-se constatar a magnitude da força da inércia, o quanto ainda estamos impregnados por posturas prescritivas fundamentadas em relação de causa-efeito. Situação complexa que tende a manter o estado atual de coisas porém com nome diferente.. PSF normativo, clássico, medicocentrado, ou mais do que se queira nesta lógica.

Mas, se o PSF obviamente não tem pretensão de mudar a sociedade, mas sim de estabelecer outras lógicas de relacionamento entre comunidade-território-sistema de saúde, como nós, profissionais de saúde, poderemos assimilar em tão curto espaço de tempo mudanças tão radicais em nossa forma de ver e sentir o mundo e o momento em que vivemos?

Como trabalhar em equipe numa sociedade predominantemente marcada pelo individualismo e competição? Como quebrar barreiras profissionais, se tudo que aprendemos foi no sentido de valorização excessiva por títulos, cargos, diplomas e que quanto mais os tivermos, mais cidadãos e formadores de opinião seríamos? Como dividir e gerar novos conhecimentos com pessoas que decididamente não são nossos pares? Por que trilhar caminhos tão tortuosos na esfera afetiva/emocional se sempre reinamos absolutos no campo da ciência? Por que dividir conhecimento se ele sempre foi nossa propriedade e grande trunfo de supremacia e hegemonia?

Talvez seja melhor mesmo termos um PSF de nome, assim todos ficarão contentes e satisfeitos..

Daí advém um novo problema, se por um lado gerenciar sistemas clássicos de atenção em saúde tornou-se nossa expertise (agendamentos, consultas programáticas, vacinas, campanhas..), o que faremos agora diante de algo híbrido, meio estranho, onde parte inferior é prescritiva, mas a superior é emoção, vínculo... Alguém saberia, em sã consciência, criar indicadores de eficácia para vínculo, humanização, afeto?

Por sorte nossa, somos cobrados ainda de forma clássica focada em produção numérica, os tais dados de produção, o que nos aproxima em muito do sistema tradicional de pensar em saúde.

Mas, sobre a alma do PSF traduzida no diferencial, no mote das grandes mudanças de modelo, o que dizer? Como dimensionar, como avaliar? Ora, sentimentos são sentimentos e por definição sentimentos não se medem, se sentem.

Que imbróglio, pois há quem diga que em gestão o que não se pode medir não se pode avaliar e, portanto, não pode ser aprimorado...

E o que dizer da demanda de produção pela produção? Como interpretar, analisar sob uma outra lógica? Pois sabemos que os números podem ser parceiros ou inimigos, depende de como os utilizamos..

Uma nova lógica de atenção exige também novas formas de avaliação e conteúdos.

A situação é bem delicada, mas existem saídas mais ou menos estratégicas. A bem da verdade, mais para a inércia das coisas e menos para mudanças de paradigmas.

Assim, pode-se gerir um sistema de avaliação de desempenho voltado para produção pura de procedimentos, tal qual sempre foi, porém com o tempero da subjetividade, já que esta não podemos medir..

Produzimos muito e com muito afeto, sim senhor, e isto por si só já basta.

Mas, então o que diferencia então o modelo clássico do PSF? Ora, o afeto..

E sobre gestão com resultados? Avaliação de impacto epidemiológico das ações, vinculação enquanto ferramenta potente para adesão às práticas sanitárias, corresponsabilização e contratualização dos clientes, estímulo à formação de lideranças, empoderamento da comunidade em suas distintas vertentes, enfim, que novo modelo de gestão de desempenho deve ser criado e estimulado para que possamos realmente desenvolver um PSF verdadeiro e autêntico?

Tentarei de forma relativamente simplificada expor algumas ferramentas de gestão como forma de enfrentamento de algumas questões até mesmo ideológicas envolvendo a metodologia de estratégia de saúde da família.

Planejamento e conhecimento da área em contraposição ao trabalho individual e produção de dados isolados de produção.

Primeiramente, através de análise dos sensos constantes em fichas de SIAB e levantamentos outros diante de demandas específicas, determinar claramente a população adscrita em termos de morbidade e prevalência dos maiores agravos. Assim, deve-se estabelecer consistentemente o número de gestantes, hipertensos, diabéticos, idosos, adolescentes, dependentes químicos, etilistas, tabagistas, mulheres em idade de realização de exames de citologia oncótica e mamografia..enfim, todo e qualquer realidade epidemiológica que será abordada num primeiro momento ou em futuro não muito distante.

De posse destes preciosos dados, a próxima etapa é transformá-los em informação, utilizando para tal indicadores pactuados de desempenho, ou seja, caso tenha X mulheres em idade de coleta anual de exames de citologia oncótica, considerando que o pactuado é que deverei ter cobertura de 80% destes casos, então num intervalo de um ano idealmente deverão ser colhidos 800 exames na respectiva área de abrangência.

Assim deve ser feito com demais situações, utilizando da mesma metodologia.

Este trabalho deve ser feito em equipe, pois deverão ser traçadas estratégias de atuação, avaliação de resultados, correção de rumos. O enfrentamento individual desta situação pouco acrescentará em termos de consecução de resultados.

Utilizando tal metodologia, força-se o envolvimento da atuação em equipe, quebra-se a idéia da produção pela produção, dando uma dimensão de visão de futuro e norte aos dados frios e imparciais. Assim, eles ganham sentido enquanto ferramenta de gestão de processos de trabalho, proporcionando visão holística do fazer em saúde.

Os números podem, dessa forma, adquirir a magia de fazer instigar a reflexão sobre práticas das equipes.

Finalizando, planejamento e informação enquanto ferramentas de contraposição ao trabalho individualizado e geração da dados sem dimensão de futuro.

CHECK LIST

Diante de tantos indicadores e atividades cotidianas desenvolvidas pela equipe do PSF surgem problemas na esfera de priorização e sistematização de avaliação de condutas e desempenho.

Neste sentido, torna-se importante a sistematização de quais aspectos de gestão devem ser monitorados e avaliados periodicamente.

Define-se um norte de prioridades em termos de gestão de processos de trabalho, sendo que mensalmente tais indicadores devem ser alvo de reflexões no sentido de proposição de melhorias e avanços nas estratégias de atuação.

À título de exemplificação tal checklist, pode ser dividido de acordo com ciclos de vida e principais atividades a serem desenvolvidas e monitoradas nos mesmos, incluindo, aí,  procedimentos, processos de trabalho, trabalhos na comunidade, dentre outros.

Neste instrumento devem ser avaliados frequência de visitas domiciliares, resultados de acolhimento, cobertura de exames de mamografia e Papanicolau, consultas médicas e de enfermagem relativas à pacientes hipertensos diabéticos, gestantes, puericultura, dentre outros aspectos de relevância.

PAINEL DE GESTÃO

Este instrumento tem como maior finalidade a definição de visão de futuro através de pactuação de metas a serem alcançadas, mas fundamentalmente o ponto central deste processo é a reflexão, crítica e construção de estratégias de enfrentamento dos distintos problemas, ou seja, revisita aos processos de trabalho instituídos.

Diante desta propositura, deverão ser contemplados cobertura de Papanicolau, mamografia, gestantes, avaliação de pré-natal, acompanhamento de consultas de puerpério, acompanhamento de hipertensos e diabéticos, dentre outros aspectos.

Norteados por metas, construiremos o caminho a ser percorrido em determinado intervalo de tempo, sabendo, assim, onde chegar e como chegar (revisão de processos e práticas).

Por exemplo, se de acordo com indicadores de desempenho e epidemiológicos devidamente pactuados devemos realizar um determinado número de exames de mamografia em determinado período, este acompanhamento do quanto estamos atingindo as metas pactuadas nos proporciona reflexões e aprofundamentos no conhecimento de outras realidades e inclusão de novos temperos aofazer em saúde.

PAINEL DE LINHA DA VIDA- GESTÃO POR CICLOS

Este tipo de ferramenta nos aponta para o conceito de integralidade, onde serão definidos os principais aspectos que devem ser abordados nas distintas etapas de desenvolvimento do ser humano, contemplando tanto a esfera biológica e afetivo-social.

Um grande diferencial é que os procedimentos colocados como orientação de realização foram elencados diante de medicina baseada em evidências de acordo com manual do Ministério da Saúde, sendo que a sua aplicabilidade foi amplamente discutida e pactuada entre o corpo clínico.

Assim , avança-se no sentido de promoção de saúde com eficácia, resolutividade e menor custo, porém, com resultados mais consistentes.

Em termos de abordagem de um leque de possibilidades no âmbito das esferas afetivo, social, familiar, dentre outros (sexualidade, tabagismo, drogatição, alcoolismo, orientação sexual e respeito às diferenças..) existe forte direcionamento para sistematização holística de proposição de práticas de saúde, onde os componentes orgânico e emocional devem caminhar de forma inclusiva e complementar.

Este painel, de maneira simples, porém visualmente esclarecedora, nos proporciona, com clareza, uma visão global e sistematizada das ações que devem nortear nossas práticas em saúde em conformidade com os ditames da estratégia da saúde da família.

Aliás, merece atenção especial a questão de abordagem das ações em sintonia com ciclos de vida com foco no ser humano e toda sua complexidade, inserido no contexto social e familiar. Talvez este seja o maior desafio da proposta da saúde da família, na medida que quebra com práticas ortodoxas do enxergar o processo saúde-doença e enfrentamento de seus determinantes.

Em termos propositivos, entendo que a abordagem por linhas de cuidado referentes à patologias, por mais significativas que possam ser tais patologias em termos de indicadores de morbimortalidade cria uma situação artificial de enfrentamento, de aplicabilidade mais teórica do que prática, visto que no cotidiano das práticas as distintas vertentes relacionadas a estes processos mórbidos se confluem e convergem para a dimensão do ser humano.

O mesmo paciente hipertenso também pode ser acometido por inúmeras outras situações que merecem aconselhamento diferenciado e que por isso mesmo devem ser abordadas conjuntamente. Torna-se quase inviável a separação das expectativas do usuário através da fragmentação de práticas, conhecimentos esaberes.

Ademais, os recursos tecnológicos e de infraestrutura necessários para abordagem por doenças específicas são de tal monta complexos que acabam por dificultar a adoção de outras ações a serem desenvolvidas pela equipe de saúde.

GESTÃO DA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

De forma simples, optamos pela criação de um painel com indicadores de fácil entendimento, porém muito úteis enquanto ferramenta de gestãode desempenho e implementação de melhorias aos processos de trabalho.

Este painel deve conter informações primordiais norteadoras das propostas da ESF, tais como, índice de cobertura de primeira consulta, relação entre atendimentos programáticos e emergências, porcentagem de atendimento entre adultos e crianças, porcentagem de tempo utilizado em consultório e em atividades coletivas ou reuniões de equipe do PSF, índice de conclusão de tratamentos, índice de abandonos..

Tais resultados devem ser discutidos por equipe e posteriormente analisados globalmente, onde serão definidas propostas de intervenção, melhorias e críticas/interpretação da realidade. Enfim, uma verdadeira imersão nos processos de trabalho da saúde bucal devidamente integrada à dinâmica da ESF.

MATRICIAMENTO – TRABALHO EM EQUIPE

A proposta de trabalho multiprofissional envolvendo distintos setores dos saberes ( mental, enfermagem, médicos, agentes comunitários de saúde, assistência social, fono, nutrição, assistência farmacêutica.) tem como maior objetivo a construção coletiva de ações e práticas que em linhas gerais confluem para integralidade, diante de relacionamentos profissionais mais horizontalizados e menos verticalizados/hierarquizados. A discussão é o quanto agregamos de valor às práticas independente de nossas formações básicas, ou melhor, o quanto agregamos valor através de conhecimentos previamente adquiridos, sejam eles técnicos ou de vivência.

Trata-se de um processo em construção no cotidiano, pois confronta-se com cultura individualista, tecnocentrada e hegemônica no lidar com conhecimentos adquiridos em bancos de faculdade.

Ainda traduz-se em grande desafio a adoção de práticas de atividades em equipe, em função de vários aspectos, tais como, valores da sociedade atual, disputa pouco construtiva por espaços depoder, apego à práticas ortodoxas de relação de mando... No entanto, sem gestão realmente participativa, ou que pelo menos tente sê-la, dificilmente lograremos êxito na boa consecução das diretrizes do PSF, criando-se um abismo perceptível entre o falar e o fazer.

Trabalhar em equipe significa analisar conjuntamente distintas realidades, propor intervenções, pactuar e negociar resultados,discutir e refletir sobre práticas , ousar, errar e acertar, dividir anseios e expectativas, rever conceitos, entender que existem muito além do certo ou errado, valorizar outros saberes e formas de enxergar o mundo, enfim respeito ao próximo, vislumbrando suas potencialidades.

Fácil, não?

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Discorrer sobre gestão em saúde da família não é tarefa das mais fáceis diante da multifatorialidade de aspectos e da abrangência do tema, mas algumas ponderações e reflexões podem e devem ser elaboradas à título de descoberta de novos caminhos.

Uma das mais ardilosas armadilhas envolvendo a estratégia de saúde da família diz respeito à tentativas deliberadas ou inconscientes de recaptura do modelo, ou seja, gradualmente promover um resgate do PSF à forma tradicional de fazer saúde através de práticas predominantemente prescritivas e normativas. Assim, poderemos ter foco na organização interna de processos de trabalho traduzida em eficácia de realização de procedimentos,consultas e mapeamento de demandas de medicação, porém sem fazermos efetivamente o que poderia diferenciar os modos de atenção sanitária.

Assim, estruturados e bem organizados, os equipamentos de saúde estariam cumprindo rigorosamente com suas atribuições primordiais , no entanto, princípios fundamentais da ESF, tais como, vinculação, humanização, atuação no território, estímulo à participação popular e integralidade não seriam colocados com toda sua magnitude na agenda das propostas de trabalho.

Tal vertente torna-se particularmente preocupante quando envolve a categoria de agentes comunitários de saúde, posto que percebe-se claramente, até mesmo por despreparo ao lidar com este novo ator, inúmeras tentativas de recaptura das ações destes profissionais para foco em procedimentos normativos e predominantemente organicista, ignorando, dessa forma, toda a potencialidade de crescimento e agregação de novos valores que esta categoria poderia proporcionar às práticas em saúde. Enfim, um grande desafio, cujo enfrentamento passa necessariamente por revisita à maneira de enxergar o colaborador na tentativa de entender outros universos e possibilidades de atuação e inserção no sistema de saúde.

Não se trata aqui de diminuir a organização dos processos de trabalho na busca por eficácia e eficiência, mas de agregar aos processos já estabelecidos e devidamente organizados outros valores e práticas na perspectiva de envolvimento de distintos atores sociais, lideranças através de olhar multifacetado do território.

As tentativas de utilização de ferramentas de gestão que estimulam o envolvimento multiprofissional e ações em equipe devem ser potencializadas com o intuito de gerar uma ambiência favorável à implementação da proposta do PSF.

Deve ocorrer todo um esforço gerencial no nível local que promova re-engenharia de conceitos de liderança, autonomia, disputa ética por espaços de poder, valorização dos colaboradores.. Enfim, remodelação de atitudes e de conceitos com clara visão de futuro convergente para gestão participativa, sem a qual restariam poucas possibilidades de viabilidade e sustentação da metodologia de estratégia de saúde de família.

Este pressuposto vale também para níveis hierárquicos superiores (Secretarias de saúde), que devem agir com esforços concentrados para estímulo às potencialidades locais, valorizando autonomia e criatividade dos distintos equipamentos sanitários.

Imprescindível que seja muito bem dosado o quantitativo das políticas municipais de saúde com suas respectivas pactuações em outras esferas de governo, as quais se capilarizam aos equipamentos de ponta em comparação com iniciativas e práticas locais que emergem diante de necessidades sentidas e percebidas nos distintos territórios.

Esta última modalidade de pactuação e responsabilização pela equipe local, por ser sentida enquanto demanda premente, gera mais envolvimento e motivação aos atores, exatamente por proporcionar vinculação entre a realidade vivenciada no território.

Cabem, então, esforços e reaprendizados de gestão tanto nas esferas local e central, sem o que fada-se o PSF a postura meramente executora de políticas pré-defindas em outras instâncias, atuação esta no mais das vezes feita de forma burocrática e sem vida.

A grande questão é clarear a necessidade da busca incessante por mecanismos que facilitam a aplicação de conceitos estruturados( técnicos, pactuação de indicadores informativos, avaliação de qualidade...) enquanto potentes ferramentas de organização de políticas e definição de práticas, ou seja, encontrar formas naturais de aplicabilidade da literatura dentro da dinâmica local para que tais ações sejam inseridas e incorporadas naturalmente ao cotidiano do Equipamento.

Muitas vezes temos a forte tendência de fragmentar conhecimentos/ações presupondo que na vida da Unidade de Saúde os atos e procedimentos também o são.

Ledo engano, o cotidiano da UBS reflete a vida como ela é, em toda sua complexidade e capilaridade, e por isso mesmo devemos propor ações que se integram de maneira complementar. Assim, as práticas ganham naturalidade e conteúdo vivencial, aproximando-se da realidade e estabelecendo vínculo coerente coma proposta de trabalho por ciclos de vida.

Direcionamentos à participação popular ainda são entraves, entendendo participação não como postura signatária de ações pré-definidas, mas enquanto espaços de discussão/reflexão/planejamento de práticas e empoderamento de conhecimentos/vivências enquanto formas de atuação e mudanças de distintas realidades percebidas no território.

Finalizando, não existe verdadeiramente ESF sem o enfrentamento das questões elencadas, e se quisermos e realmente acreditarmos neste modelo de atenção, que o façamos bem feito, porque existe, sim, vida além do PSF. Ele não é sinônimo de SUS, não é único modelo de saúde, não é unanimidade. É antes de tudo uma proposta diferente  de enxergar processo saúde-doença e seus determinantes.

Acredite, se quiser......................................

 por Dr Clovis Silveira Junior, Medico Reumatologista, Diretor UBS Serraria  Diadema/SP