Conversa sobre Controle Social e Gestão Estratégica e Participativa
O entrevistado desta edição dispensa apresentações. Não há cearense, trabalhador do SUS, que nunca tenha ouvido falar sobre ele. Natural do sertão dos inhamuns, Luiz Odorico Monteiro de Andrade ocupa cargos de gestão há mais de 20 anos, atuando em Municípios de pequeno, médio e grande porte, e agora no Ministério da Saúde, como secretário de Gestão Estratégica e Participativa. Nesta edição, Luiz Odorico fala sobre o controle social, Ouvidoria, Auditoria, consensos interfederativos e novas políticas como o Decreto 7508 e o Cartão Nacional de Saúde. Apresenta as ações que a SGEP vem executando e não se exime de responder nenhuma questão, polêmica ou não. Sujeito acostumado a propor e a implementar mudanças, Odorico sabe onde o SUS está no presente e onde ele precisa chegar.
Revista Sustentação: O que significa ‘controle social’ e como esse controle se concretiza no SUS?
Luiz Odorico Monteiro de Andrade: A expressão controle social significa as várias formas de a sociedade controlar as atividades desenvolvidas pelo Estado, dentre elas as do próprio Ministério Público que atua como guardião da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais indisponíveis, havendo vários dispositivos constitucionais que garantem ao cidadão esse controle, como é o caso da ação popular. O SUS conta com elementos mais abrangentes que o controle social por prever a democracia participativa na sua gestão. A CF, em seu art. 198, estabeleceu como uma das diretrizes do SUS, a participação da comunidade, tendo a Lei 8.142, que regulamentou esse dispositivo constitucional, definido que essa participação se dá de forma institucional por meio de conferências e conselhos de saúde sendo a sua composição paritária (usuários, governo, trabalhadores e prestadores de serviços). Os conselhos devem atuar junto aos dirigentes da saúde para definir as políticas de saúde, os planos de saúde e o controle de sua execução. Desse modo podemos dizer que no SUS a prática da democracia participativa se expressa nos conselhos de saúde e nas conferências.
RS: O controle social muitas vezes pode ultrapassar os seus limites, gerando uma tensão Estado-sociedade? No SUS isso tem ocorrido?
LO: Do ponto de vista conceitual, muitas vezes há um falso entendimento de que pensar em controle social pode ser como pensar em um Estado governado por sovietes. Mas voltando para a nossa realidade, o controle social pode ser exercido sobre as mais variadas formas. Conselhos de saúde, Ministério Público, remédios jurídicos de controle do Estado, como o mandado de injunção, ação direta de inconstitucionalidade, mandado de segurança coletivo, dentre outros, são as mais diversas formas de o cidadão controlar o Estado. No SUS pelo fato de haver mais que controle social em razão de ter sido adotada a democracia participativa em sua gestão, tem sido comum certo excesso no uso das atribuições dos conselhos de saúde. Competências do Administrador Público, muitas vezes, têm sido invadidas quando o conselho exige, por exemplo, participar da elaboração de projetos de leis, execução do orçamento público, dentre outras. Mas a gestão participativa, quando exercida nos limites das atribuições de cada um, as do Estado e as da Sociedade, é a forma mais democrática de se exercer o poder por trazer o cidadão para o centro da definição de políticas que lhe importam e por colocá-lo também no centro do processo de avaliação das ações e serviços públicos. Não se poderia deixar de lembrar a última grande contribuição do sanitarista Sérgio Arouca, criando, no âmbito do SUS, no Ministério da Saúde, a Secretaria de Gestão Participativa. Em 2003 quando o Lula foi eleito Presidente da República, com Humberto Costa ministro da Saúde, o Arouca sugeriu e foi acatado, sendo o primeiro secretário de Gestão Participativa, com o objetivo de dar maior institucionalidade à participação da sociedade no SUS.
RS: E o que mudou de 2003 até hoje com a criação da Secretaria de Gestão Participativa?
LO: A participação social na saúde, no âmbito do Ministério da Saúde, se ampliou muito. Quando o Arouca deixou a Secretaria por problemas de saúde, foram incorporados em sua estrutura dois importantes componentes do SUS, a Ouvidoria e o Departamento Nacional de Auditoria (DENASUS). Com esses componentes, a Secretaria de Gestão Participativa passa a ser Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Este desenho da SGEP foi alterado a partir da gestão do Ministro Padilha, com a minha presença na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, passando a atuar em cinco áreas estratégicas da gestão do SUS: a Ouvidoria, a Auditoria, a Gestão Participativa, a Gestão Interfederativa e o Sistema Nacional de Informação e Informática do SUS (DATASUS).
RS: Sistema Nacional de Ouvidoria? Há esse sistema previsto em lei? Fale-nos sobre isso.
LO: É preciso fortalecer a Ouvidoria como um canal institucional cidadão-Estado. A Sociedade participando e controlando, oferecendo subsídios às autoridades gestoras do SUS, propondo reivindicação, recebendo queixas, reclamações, propostas, informações para que o Estado, através de setores com poderes para tomada de decisão, possa de fato incorporar as opiniões do cidadão no SUS. Por isso venho propondo que seja criado no âmbito do SUS um sistema de ouvidorias. Por que um sistema? Para que possa atuar nacionalmente na escuta e incorporação da opinião do cidadão no planejamento da saúde, na elaboração do plano de saúde, na tomada de decisão da autoridade sanitária. Tem que ser um serviço que atue de maneira sistêmica, municípios, estados e União, engajados num processo em que o cidadão é o centro do processo de avaliação do Estado, deixando o próprio Estado o seu papel de ser árbitro incontrastável do interesse coletivo. A Ouvidoria deve ser a expressão viva dos interesses do cidadão e não um espaço burocrático, de simples ouvir e responder. A Ouvidoria deve ser um elo entre o Estado e a Sociedade para que as opiniões do cidadão sejam o centro da avaliação das ações e serviços do SUS. Temos usado a expressão de ouvidoria ativa, ou seja, aquela que vai ao cidadão para ouvi-lo, criando indicadores vivos e não abstratos e distantes da realidade. Ouvir o cidadão não deve ser uma atitude passiva; o Estado deve ir ao cidadão considerando valiosa a sua opinião para a melhoria dos serviços de saúde. Já fizemos algumas incursões nesse sentido. Por exemplo, nós temos uma meta de ouvir dentro do Programa da Rede Cegonha amostras por região das mulheres que fizeram parto. Temos uma média de 20 partos por minuto, mais de dois milhões de partos por ano no SUS. Queremos criar um mecanismo de ouvir essas gestantes. Como é que está o processo de humanização do parto? Como é que está o atendimento? Qual é o percurso que a gestante está fazendo? Neste momento, no Ministério da Saúde, estamos articulando com a Secretaria de Assistência a Saúde, DATASUS e correios o envio de uma carta com informações sobre a hospitalização de todos usuários do Sistema Hospitalar do SUS e queremos que ele informe como foi o atendimento.
RS: E em relação ao Sistema Nacional de Auditoria?
LO: O Sistema Nacional de Auditoria já existe porque a Lei 8080 dispõe sobre ele. É preciso, em primeiro lugar, realizar concurso público para a seleção de auditores por ser uma carreira própria do Estado. A Secretária Executiva, Márcia Amaral e nós na SGEP, no Ministério da Saúde, estamos em franca negociação com o Ministério do Planejamento. Com essa medida sem dúvida estaremos fortalecendo o Sistema Nacional de Auditoria. Todos esses órgãos que tem a função de avaliar o SUS devem atuar de maneira integrada: Ouvidoria, Auditoria e certamente também com a ANVISA que tem o relevante papel de proteger o cidadão, e onde mais for necessário. A Auditoria tem que atuar em consonância com as políticas de saúde com a finalidade de avaliar a sua conformidade à realidade. Temos que evitar a cultura do leite derramado, conforme tem pregado a Lenir Santos em diversos artigos e palestras. A Auditoria tem que atuar de maneira a evitar que o erro aconteça, permanecendo ao lado da autoridade pública no sentido de ajudá-la na solução de problemas. Alias o monitoramento deve ser um elo nessa cadeia do controle. O monitoramento deve ser em tempo real para que possa solucionar os problemas, não se permitindo que os mesmos prosperem. Queremos fortalecer o conceito de auditoria em tempo real e fortalecer o diálogo com os gestores. E definir o que compete ao SNA, fato nem sempre muito claro a todos.
RS: Recentemente toda a mídia divulgou o resultado de uma auditoria com o perfil diferenciado, de mapear o uso dos mamógrafos no SUS. Esse tipo de auditoria tende a crescer?
LO: Exato. Nessa grande auditoria nós detectamos uma realidade brasileira, que tem mamógrafo precisando de mulher e mulher precisando de mamógrafo. Os aparelhos que nós temos no Brasil já são suficientes para que atendamos 100% das mulheres que precisam fazer mamografia. Tem mamógrafo que podia estar fazendo 800 exames por mês e está fazendo 60, tem mamógrafo encaixotado, tem regiões em que as mulheres não têm nenhuma rotina de detecção precoce de câncer de mama. É nesse sentido que a auditoria, que deve incorporar o monitoramento, passa a ter uma nova política de execução de suas atividades. E aí, sem dúvida nenhuma, com o Decreto 7508 você muda esse processo, porque a auditoria será realizada de acordo com o que estiver definido no contrato, dentre outras formas.
RS: E o Programa de Inclusão Digital que está acontecendo de forma muito positiva no Ceará, está inserido em qual desses Sistemas? E quais serão os próximos passos?
LO: Desenvolver o PID como política transversal à gestão participativa. Não temos dúvidas de que precisamos aprimorar o processo de inclusão digital e o processo de capacitação de conselheiros de saúde. Temos que construir mecanismos de consulta on line dos conselheiros de saúde para que os mesmos possam se capacitar a partir de suas próprias dúvidas. Mas é importante ressaltar que o Programa de Inclusão Digital, quando foi criado no Ministério da Saúde, abrangeu todos os setores da SGEP. Portanto, agora precisamos ampliar para a Comissão Tripartite e para as Comissões Intergestores Regionais. Queremos que toda Tripartite possa ser divulgada pelo sistema de videoconferência nacional. Assim as CIRs poderão acompanhar, de qualquer lugar do País. Com as regiões de saúde e suas CIRs teremos em tempo real por volta de 400 CIRs, ao mesmo tempo, debatendo, discutindo, participando do que se está deliberando. Teremos que fazer um grande processo de inclusão digital para ampliar a participação social. E vamos também fazer uma avaliação do PID. Como está sendo usado? Vamos avaliar, em parceria com a Universidade Estadual do Ceará, para ver se continuamos no mesmo rumo, se mudamos a estratégia, se criamos alguns processos de animação. Uma coisa que avalio que está funcionando muito bem no PID é o Canal Saúde; outra é o processo de videoconferência que estamos fazendo no Conselho Nacional de Saúde.
RS: Secretário, não podemos perder a oportunidade de conversar um pouco sobre as redes interfederativas, que têm sido um discurso seu antes mesmo de assumir a SGEP.
LO: Realmente venho discutindo isso desde 2007, tendo publicado com Lenir Santos o livro ‘SUS: O espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos’. E agora na SGEP, através do Departamento de Articulação Interfederativa (DAI), anterior Departamento de Apoio à Descentralização (DAD), estamos cuidando dessa questão. Tanto que recentemente conseguimos no Ministério da Saúde que fosse publicado pela Presidente da República o Decreto 7.508. O que pode parecer uma mera troca de palavras (mudar o nome do Departamento) representa, na verdade, o verdadeiro SUS, descentralizado e regionalizado. Entendemos que o processo de descentralização já aconteceu. Agora é regionalizar para que o SUS possa de fato ser uma realidade para a população. É necessário fortalecer as relações interfederativas, as redes interfederativas de saúde. O marco teórico está no livro que mencionei acima. E por que o SUS necessita de uma rede interfederativa? Se você contextualizar a situação do Brasil, vai perceber que sendo ele um país federativo, precisa de arranjos inovadores para dar conta de garantir a efetividade do direito à saúde. O Brasil é o único país que garante saúde universal para mais de 100 milhões de habitantes, além de ser um sistema descentralizado por todo o país que conta com 5.565 municípios, como entes integrantes do sistema federativo. Eis o desafio: garantir ao cidadão de qualquer município, pequeno, médio ou grande, a sua saúde integral. Por isso somente uma rede interconectada entre os entes federativos em base regional será capaz de garantir esse direito. O Departamento de Articulação Interfederativa da SGEP tem o imenso desafio de apoiar a estruturação das redes regionalizadas de saúde. Sem dúvida alguma, o Decreto 7508 foi um grande passo para garantir essa estruturação. Outro fato relevante é a edição da Lei 12.466 que reconhece o Conass, o Conasems e os Cosems como entidades que representam os Estados e Municípios nos órgãos colegiados do SUS. Tanto o decreto quanto a lei foram conseqüência do que vínhamos defendendo no livro aqui mencionado em co-autoria com Lenir Santos. Uma reengenharia técnico-legal do SUS.
RS: Então o Cartão Nacional de Saúde tem relevante nessa reengenharia do SUS?
LO: Sem a menor dúvida. A implantação do Cartão Nacional de Saúde é outro grande desafio da SGEP e seu Departamento, o DATASUS. Nesse campo o SUS está bastante atrasado. Quando fui ao Canadá, em 1995, no Quebec já funcionava a Carta do Sol. E nós fomos criando vários sistemas, muito interessantes e muito importantes – o SIM, o SINASC, o SIAS, o SIH, a APAC, o SIAB – contudo, sistemas sem comunicação entre si. A Portaria do Cartão foi publicada recentemente exigindo que toda a declaração de nascidos vivos seja registrada no SINASC, no CADWEB e CADSUS. Ou seja, o bebê já sai da maternidade com seu cartão de saúde, o que é um avanço importante. Também foi publicada a Portaria que constrói os padrões de interoperabilidade no sistema. Isso é fundamental porque é a partir desses padrões que o sistema federal vai interagir com os demais sistemas existentes no Brasil e no mundo. O Cartão Nacional de Saúde não pode ser apenas um cartão de identidade. Deve ser uma chave-cartão, ou seja, uma chave que abre um sistema contendo os registros dos usuários do SUS os quais poderão tanto ser acessados para conhecimento da situação de saúde do cidadão quanto para receber novos registros sobre seu estado de saúde.
RS: Pode nos explicar melhor sobre isso?
LO: Os padrões de interoperabilidade formam o grande ecossistema da saúde no Brasil. Define os padrões de prontuário, os padrões de história clínica, os padrões de história dos exames laboratoriais, os exames de imagem, ou seja, você cria um padrão que permitirá a intercomunicação de todos os sistemas que o adotem. Isso é muito importante por aceitar os mais diversos sistemas locais e estaduais, desde que todos adotem um mesmo padrão de informações. Vamos implantar o Cartão Nacional de Saúde respeitando os sistemas de cada cidade. Curitiba, Fortaleza, São Paulo têm seus sistemas informatizados que serão aceitos pelo sistema nacional em razão dos padrões de interoperabilidade. Certamente iremos melhorar a qualidade tecnológica do sistema de saúde no Brasil. Queremos fazer um grande movimento com os estados e municípios; por isso estamos discutindo com o BNDES uma linha de financiamento.
RS: Voltando ao controle social e à gestão participativa, podemos afirmar que funcionam na prática? O cidadão se sente participante do SUS?
LO: Eu diria que sim. Os conselhos de saúde são uma realidade no país, ainda que tenham suas fragilidades. E as fragilidades decorrem da falta de cultura cidadã que passamos a exercer há uns 25 anos atrás enquanto os países europeus já a exercem há no mínimo 100 anos. Por isso cada conselho tem um jeito de atuar. O conselho de saúde de São Paulo tem a cara de São Paulo, o do Rio de Janeiro tem a cara do Rio, os Conselhos locais têm a cara de cada bairro. Se você olhar para Fortaleza vai entender que a Regional V tem um nível de mobilização diferente da Regional II. Quando nosso país passar a ter cidadãos mobilizados, conscientes de seu papel de cidadão, com direitos e deveres sociais, a democracia participativa será uma realidade. Estamos em progresso, eu diria. Pensar que tudo isso passou a ser uma realidade teórica e prática a partir da Constituição de 1988, o avanço é muito grande, com todas as incoerências que possa haver. São mais de 4 mil Conferências! Cada conferência mobilizou por volta de umas 300 pessoas; assim são mais de 1mi200 mil pessoas! Onde melhorar? Na qualificação dos conselheiros, no seu sentimento de cidadania, no seu sentimento de co-responsável pelos destinos da saúde no país, no amadurecimento da democracia e do papel de cidadão que vai deixando de ser consumidor de serviços públicos para ser objeto de decisões públicas responsáveis, um papel ativo de sujeito co-responsável pelos destinos de sua nação. Temos que restaurar o conteúdo político e ético da relação Estado/Sociedade.
RS: Existe uma queixa de alguns Conselhos sobre a falta de autonomia financeira pelo fato dos recursos serem das Secretarias. Qual a sua opinião sobre isso?
LO: Os conselhos são órgãos da Administração Direta. Os conselheiros devem ter consciência disso e buscar a sua autonomia administrativa e financeira mediante o reconhecimento de que dentro da estrutura estatal podem ser uma unidade orçamentária. O mais importante é a sua autonomia política, no âmbito de suas atribuições. Isso é relevante. O conselho não pode querer atuar em áreas que não estão no âmbito de suas atribuições, exercendo o papel reservado ao legislativo, ao executivo. Tem que se ater ao seu papel. E quer papel mais relevante do que discutir e aprovar a política de saúde e o conseqüente plano de saúde? E ainda poder controlar a sua execução mediante relatório de gestão? Penso que há na verdade uma confusão entre o que é autonomia e o que é tutela. Há uma grande diferença entre as duas coisas. O Conselho não pode ser tutelado sob o ponto de vista político, mas a sua autonomia administrativa e financeira é restrita às autonomias de órgãos públicos.
RS: Quando se diz que é necessário garantir o pleno funcionamento dos Conselhos, essa afirmação não é muito ampla?
LO: Garantir o pleno funcionamento do conselho é permitir que ele possa exercer as atribuições que a lei que o cria lhe delega. Para isso é necessário que a atividade- meio que dá suporte à atividade-fim deva existir. Isso é dever do Secretário de Saúde, do Prefeito, do Governador. Eles devem adotar medidas para o adequado funcionamento do conselho. Contudo, o Conselho não pode ser uma Secretaria de Saúde paralela. Às vezes, se pensa de maneira totalmente equivocada, de que o Conselho tem que ter uma assessoria jurídica, uma assessoria contábil. O conselho precisa de infraestrutura para exercer as suas funções legais. Se isso lhe for negado, ele pode denunciar ao Ministério Público.
RS: A relação do controle social com a Secretaria da Saúde tem mudado?
LO: Acho que sim. Para o bem e para o mal. Há conselhos que querem fazer o papel de secretário e secretário que quer impedir o conselho de exercer o seu papel. Mas penso que isso tem diminuído e tem havido um fortalecimento e amadurecimento de todos. É um processo que não parou. Sempre crescente. Foi um grande amadurecimento o ministro Alexandre Padilha ter sido eleito presidente do Conselho Nacional de Saúde. Houve uma eleição, o ministro se submeteu ao processo eleitoral, e foi eleito por consenso, inclusive com a maioria dos usuários do Sistema, mostrando que a gestão participativa se faz acima de tudo com o compromisso dos gestores. E o fato de o ministro ser presidente do CNS não tem nenhuma conotação de tutela. Ele está lá discutindo as questões de saúde com a Mesa Diretora e dando uma resposta à sociedade. Outro exemplo marcante está sendo o processo de realização da 14ª Conferência Nacional de Saúde. Foram realizadas mais de 4100 Conferências Municipais, ou seja, 75% dos municípios brasileiros. Eu não tenho dúvida em dizer que fizemos Conferências num contigente de mais de 150 milhões de pessoas no País. Todas as capitais, as grandes cidades realizaram Conferências de Saúde, muitas com a participação do ministro. Veja que intensa mobilização aconteceu no País. Outro ponto relevante é o tema da Conferência: acesso de qualidade em tempo oportuno que significa o reconhecimento do grande desafio que é garantir a efetividade do direito à saúde a toda população brasileira.
Nenhum comentário:
Postar um comentário