O florescente mercado das "desordens psicológicas"

no Le Monde Diplomatique (recomendação do

Prentici Rosa) Surgido há 50 anos, o uso de antipsicóticos, a despeito de seus pobres resultados, tornou-se maciço na medicina psiquiátrica norte-americana. Na população geral, 1.100 pessoas (850 adultos e 250 crianças) se unem todos os dias à lista dos destinatários da ajuda financeira federal por motivo de problema mental severo

por Olivier Appaix

Criada em 2008, em Denver (Colorado), a empresa de exames médicos de imagem CereScan pretende diagnosticar os problemas mentais por meio de imagens do cérebro. Um documentário exibido no canal Public Broadcasting Service (PBS)1 mostra seu funcionamento. Sentado entre os pais, um menino de 11 anos espera, silencioso, o resultado da IRM2 de seu cérebro. A assistente social pergunta se ele está nervoso. Não, ele responde. Ela mostra então as imagens à família: “Vocês estão vendo? Aqui está vermelho, e aqui, alaranjado. Mas deveria estar verde e azul”. Tal cor sinaliza depressão; outra, os problemas bipolares ou as formas patológicas da angústia. A CereScan satisfaz as demandas crescentes de uma sociedade que parece suportar cada vez menos os sinais de desvio. A empresa afirma que um em cada sete norte-americanos com idade entre 18 e 54 anos sofre de uma “‘desordem’ ou ‘problema’ patológico ligado à angústia”, ou seja, 19 milhões de pessoas.3 Um mercado para o qual ela vê um futuro brilhante: CereScan prevê abrir vinte novos centros nos Estados Unidos. Antes de partir para a conquista dos cérebros do resto do mundo? As normas que definem o comportamento esperado não são claramente estabelecidas, mas os critérios de diagnóstico dos desvios ou transtornos considerados patológicos − como o “déficit de atenção” − são, esses sim, muito precisamente enunciados e classificados pelo Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM, na sigla em inglês). Referência absoluta dos profissionais nos Estados Unidos, e cada vez mais em outros lugares do mundo, esse manual permite identificar os “transtornos patológicos” em idades cada vez menores. Nos Estados Unidos, desde o começo dos anos 2000, 1 milhão de crianças foram diagnosticadas com transtorno bipolar. Abaixo dos 16 mil em 1992, o número de autistas entre 6 e 22 anos passou para 293 mil em 2008, ou para 338 mil se incluirmos as crianças de 3 a 6 anos – uma categoria de idade que passou a figurar nas estatísticas em 2000. Na população geral, 1.100 pessoas (850 adultos e 250 crianças) se unem todos os dias à lista dos destinatários da ajuda financeira federal por motivo de problema mental severo. O pente fica cada vez mais fino. E, no entanto, os testes clínicos realizados nos adultos se revelam bem pouco conclusivos quanto aos benefícios a longo prazo da resposta farmacoterapêutica às doenças mentais. Se, em algumas semanas, reações positivas podem aparecer (geralmente equivalentes, no entanto, àquelas provocadas pelos placebos), os efeitos por um período mais longo incluem alterações irreversíveis do cérebro e discinesias tardias.4 A resposta farmacoterapêutica às doenças mentais apareceu nos anos 1950, a partir dos trabalhos de um médico francês, Henri Laborit, sobre o paludismo, a tuberculose e a doença do sono. No último, ele constata a “quietude eufórica” provocada pela prometazina. Em 1951, ele qualifica de “lobotomia medicinal” a intervenção cirúrgica que destrói as conexões do córtex pré-frontal5 inventada pelo neurologista português Egas Moniz, Prêmio Nobel de Medicina em 1949. A utilização do primeiro antipsicótico (nomeado mais tarde de Largactil) se espalhou rapidamente pelos asilos psiquiátricos, depois atravessou o Atlântico, assim como a lobotomia. Introduziu-se então a ideia de que os transtornos mentais resultam de um desequilíbrio químico do cérebro. Por isso, os efeitos “miraculosos” do lítio e das fórmulas que o sucederam, do Prozac (colocado no mercado em 1988) ao Zoloft, passando pelo Zyprexa, são então exaltados pela mídia em geral ao grande público. A aparição dos antipsicóticos dá aos psiquiatras, e depois ao pessoal de enfermagem e assistência social, um status de prescritores de medicamentos dos quais eles estavam amplamente desprovidos, marginalizando a resposta psicoterapêutica e as outras numerosas soluções possíveis: exercício, melhor nutrição, socialização etc. A partir de então, tem início a escalada farmacológica. O campo da patologia é compreendido e densificado com o DSM, e a resposta farmacêutica se intensifica, com a bênção das autoridades sanitárias. Os laboratórios se tornaram mestres na arte da comunicação, e na maior parte das vezes não revelam tudo o que sabem sobre os efeitos dos remédios. A mensagem dirigida aos pais, às crianças ou aos jovens afetados por um episódio de transtorno mental se resume ao seguinte: “Você precisa de medicamentos como o diabético necessita de insulina”. Tendo se beneficiado por anos da generosidade da indústria farmacêutica, da qual ele era um dos mais fiéis promotores, o doutor Daniel Carlat atualmente denuncia sua influência:6“Dizem aos pacientes que eles têm um desequilíbrio químico no cérebro, porque é preciso tornar medicinalmente plausível a seus olhos o fato de que estão doentes. Mas sabemos que isso não foi provado”.7 Críticos são deixados de fora Os estudos longitudinais (que não são feitos pelos laboratórios) mostram que os efeitos dos antipsicóticos param com o tempo, que as crises reaparecem, frequentemente mais fortes, e que os sintomas se agravam, ainda mais que nos pacientes tratados com placebos. Os profissionais concluem, com base nisso, que as doses são... insuficientes, ou a terapia é inapropriada; passam então para algo mais forte. Os transtornos se agravam e a deficiência se aprofunda. Milhões de pessoas nos Estados Unidos sucumbem a essa engrenagem infernal, que se assemelha com frequência às “lobotomias medicinais” descritas por Laborit desde 1951. Diante dessas incômodas constatações, laboratórios e pesquisadores não hesitam às vezes em deturpar os testes clínicos ou a apresentação de seus resultados, ou até mesmo a mentir por omissão. Uma equipe da Universidade do Texas publicou assim falsos resultados sobre o medicamento Paxil, administrado em adolescentes, omitindo o grande aumento do risco de suicídio dos pacientes estudados. Os profissionais seguiram a linha, louvando a tolerância do medicamento pelos adolescentes. GlaxoSmithKline, o fabricante, tinha inclusive reconhecido num documento interno que seu remédio não valia mais que um placebo. Acusada judicialmente de promoção fraudulenta, a empresa preferiu pagar uma indenização: um processo implicaria o risco de macular consideravelmente sua imagem e seus lucros.8 Uma prática corrente nessa indústria, que nisso lembra a do tabaco. Alguns pesquisadores demonstraram a ineficiência dos antipsicóticos ou até mesmo sua contribuição para o aumento das taxas de suicídio das pessoas tratadas; eles foram marginalizados.9 Em grande parte financiados pelos laboratórios, os departamentos universitários de psiquiatria vivem um conflito de interesses patente e correm o risco de sofrer com o descrédito lançado sobre os medicamentos e seus fabricantes. Assim, entre 2000 e 2007, o chefe do Departamento de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Emory (Atlanta) recebeu – sem declarar – mais de US$ 2,8 milhões como consultor para companhias farmacêuticas, em retribuição a centenas de conferências. Um antigo diretor do Instituto Americano de Saúde Mental (NIMH, na sigla em inglês) recebeu US$ 1,3 milhão da GlaxoSmithKline entre 2000 e 2008 para promover os “estabilizadores de humor”. Ele também era apresentador de um programa de rádio muito popular numa emissora de rádio pública (NPR). Interrogado sobre essas práticas, ele respondeu ao New York Times que “todo mundo [na sua área] faz isso”.10 Se a declaração das fontes de financiamento e dos valores recebidos é obrigatória, pelo menos no caso dos cientistas, as fraudes são numerosas. Sem remédios, resultados melhores Os laboratórios, e junto com eles um bom número de médicos, encorajam um consumo cada vez mais intenso, prolongado e diversificado de psicotrópicos e outros antipsicóticos. A Novartis foi condenada a pagar uma multa de US$ 422,5 milhões por ter levado, entre 2000 e 2004, ao consumo de Trileptal (um remédio contra a epilepsia) para o tratamento de transtorno bipolar e dores nervosas – indicações não aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA). São corriqueiras as conferências em que médicos que prescrevem muito certo medicamento são generosamente pagos para discorrer a seu respeito diante de uma plateia de colegas também paga para escutar. O custo astronômico desse marketing, em última análise, repercute no custo dos medicamentes e, portanto, no bolso dos doentes. Como fixar as fronteiras do que é considerado patológico? A modalidade da resposta ilustra os excessos de um sistema de saúde que leva ao superconsumo de medicamentos e até mesmo ao diagnóstico exagerado, com a multiplicação das categorias de “transtornos”. O sistema encoraja, ainda por cima, um cuidado menos personalizado (o objetivo são os “números”, principalmente nos sistemas de pagamento imediato), a utilização de testes de diagnósticos pesados e uma resposta química automática. No entanto, são cada vez mais numerosos os estudos longitudinais a estabelecer a superioridade do tratamento de doenças mentais sem produtos farmacêuticos, incluindo a esquizofrenia – exceto em casos muito minoritários e por tempo limitado.11 A longo prazo, o exercício, a socialização e o trabalho tornam a vida das pessoas afetadas por transtornos mentais bem mais suportável. A ruptura do vínculo social, a discriminação no seio da família ou da comunidade são as primeiras causas da loucura. Estudos transculturais realizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) dos anos 1970 a 1990 sobre a esquizofrenia e a depressão em todo o mundo mostraram que as pessoas não submetidas a uma farmacoterapia seriam beneficiadas com um “melhor estado de saúde geral” a médio e longo prazo.12 Mas os antipsicóticos contribuíram em grande escala para o crescimento espantoso das vendas e dos lucros das companhias farmacêuticas. Esse setor é um dos mais rentáveis dos Estados Unidos nos últimos cinquenta anos. As legislações atuais são favoráveis a eles. Durante a discussão do projeto de lei da reforma do sistema de saúde em 2009, US$ 544 milhões foram gastos para garantir, junto aos legisladores, os interesses dos planos de saúde, das empresas farmacêuticas e dos fornecedores de tratamentos. Os que ganham muito veem com maus olhos, historicamente, a intervenção do poder público em seu território. A saúde mental representa o primeiro lugar nos gastos com a saúde, com US$ 170 bilhões em 2009. Um número que deve aumentar para US$ 280 bilhões em 2015.13 Paradoxalmente, se a farmacoterapia dos transtornos mentais se massifica, centenas de milhares de pessoas sofrendo desses problemas não são beneficiadas por nenhum tipo de assistência: as que não têm cobertura médica (16% da população) – a reforma iniciada por Barack Obama só vai começar de fato em 2014 – e aquelas que estão encarceradas. Estima-se que meio milhão de detentos tenham necessidade de ajuda, ainda mais porque o aprisionamento e as condições de encarceramento agravam os transtornos. Mas as instituições carcerárias não estão preparadas para isso de jeito nenhum. Uma vez em liberdade, esses presos se voltam ao uso de drogas como forma de terapia e, num círculo vicioso, caem de novo na delinquência. Olivier Appaix é economista da saúde. Ilustração: Daniel Kondo 1 The medicated child, documentário do programa Frontline, Boston, jan. 2008. 2 Sigla de imagem por ressonância magnética. Nos Estados Unidos, uma IRM do cérebro custa de US$ 1.500 a mais de US$ 3.000 por um procedimento que dura de quarenta a sessenta minutos. 3 “Anxiety disorder”, 2009. Disponível em: www.brainmattersinc.com 4 A discinesia se caracteriza por movimentos incontroláveis do rosto, principalmente da mandíbula, e a protrusão repetitiva da língua. 5 A lobotomia tratava os pacientes que sofriam de certas doenças mentais como a esquizofrenia. Hoje em dia é proibida na maior parte dos países. 6 Daniel Carlat, Unhinged, the trouble with psychiatry. A doctor’s revelations about a profession in crisis [Desequilibrado, o problema da psiquiatria. Revelações de um doutor sobre uma profissão em crise], Free Press, Nova York, 2010. 7 Entrevista de Daniel Carlat em Fresh Air, National Public Radio, 13 jul. 2010. 8 “When drug companies hide data” [Quando farmacêuticas escondem dados], New York Times, 6 jun. 2004. A mesma empresa acaba de pagar US$ 3 bilhões para encerrar uma série de processos relativos a seus produtos, entre eles o Paxil. Cf. New York Times, 3 nov. 2011. 9 Robert Whitaker, Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America [Anatomia de uma epidemia. Balas mágicas, drogas psiquiátricas e o impressionante crescimento de doenças mentais nos Estados Unidos], Crown, Nova York, 2010, p.304-307. 10 New York Times, 22 nov. 2008. 11 Robert Whitaker, op. cit. 12 Estudos citados por Whitaker. O estado de saúde segundo a OMS inclui a saúde física, mental e social. 13 Centers for Medicare and Medicaid Services (www.cms.gov).